郭璇妍，陈 琴，贺凡丁，陈 凯，吴艳艳，王 磊，周乔丹，谭 丽，全杰荣

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川成都610072)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome.CTS)在上肢周围神经卡压症中最为常见[1],妇女高发，发病率约为3%～4%[2]，其原因是正中神经在腕管内受压[3],致使所支配的手掌及手指出现麻木刺痛，握拳无力等症状。治疗方法根据患者的患病程度及选择分为手术和非手术治疗[4]。保守治疗主要包括夹板，糖皮质激素局部注射，皮质类固醇，吡哆醇、利尿药或非甾体抗炎等药物口服[5]外科治疗主要是切割腕横韧带，松解正常神经，手术方式分为传统的开放手术或微创及内窥镜手术。随着超声分辨率的提高及肌骨超声的发展,现已能用超声实时动态清晰的显示正中神经、腕管及腕管周围组织,而且超声无辐射，方便，费用低，很容易被患者接受。因此笔者设计了超声引导下腕管内药物注射联合针刺腕横韧带的方法治疗CTS，现将操作过程、术后疗效结果、超声评价结果及安全性介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2016年7月至2017年11月，四川省人民医院经临床、电生理确诊的腕管综合征患者37例（38例患腕），双腕患者1例。其中男性9例，女性27例，年龄37～68岁，平均年龄（42.57±6.45）岁，病程6个月～2年，平均（14.56±4.23）月。排除标准:多发性神经炎，糖尿病患者，一般情况较差，妊娠，腕骨畸形，腕骨骨折，腕关节异物如肿瘤、囊肿,腕关节手术，禁用皮质类固醇或对药物注射不耐受等。

1.2 仪器

Phlips IU22和Elite超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，检查条件设为肌肉骨骼。

1.3 操作过程

术前常规超声检查，患者取坐位，面向操作者，患腕平放于治疗台上,患者肘微屈，掌面向上，腕下垫一枕头。探头放于手腕部，先横切腕管，测量豆状骨横断面正中神经横截面积和钩骨水平横断面正中神经前后径及腕横韧带厚度，进针点选择近端横断面第3,4指屈肌腱之间，从尺侧向桡侧进。以进针点为中心常规消毒皮肤，医者带无菌手套，将无菌探头套罩在涂有耦合剂的探头上，用碘伏涂抹于无菌套和皮肤间作为耦合剂，将装有2.5 mL混合液（2%利多卡因注射液1 mL、0.9%氯化钠注射液1 mL和德宝松0.5 mL）的5 mL针筒针尖以45°刺入成像平面（图1），当针尖到达腕管内的腱鞘后，注射药物。旋转探头90°，纵切正中神经并显示其浅面腕横韧带，在此切面上近端标记穿刺点，常规消毒皮肤，将装有4 mL局麻药（2%利多卡因针注射液2 mL、0.9%氯化钠注射液2 mL）的10 mL针筒针尖以15°～20°刺入成像平面进行局麻（图2），当麻醉作用起效后，在超声显示屏动态观察针尖和针体，针尖反复从近端向远端针刺腕横韧带，最后出针，针孔按压3～5 min，创口贴外敷，48 h不沾水，以防感染。

图1 超声引导下腕管内皮质类固醇注射

图2 超声引导下针刺松解腕横韧带

1.4 疗效评价

1.4.1 临床评估

38例患腕在治疗后3个月按照Kelly[6]评定标准进行疗效评价。优：症状完全消失，功能恢复；良：症状明显缓解或偶有症状；一般：症状减轻但仍然存在；差：症状依然存在或加重。

1.4.2 超声评估

用高频超声测量治疗前和治疗后3个月豆状骨断面正中神经横截面积、钩状骨横断面正中神经前后径及腕横韧带厚度，每个指标测量3次后取平均值（见图3）。

1.4.3 统计分析方法

SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示,比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

术后3个月随访评价结果。治疗后38例腕中,实验组优21(55%),良13(34%)腕,一般3(8%),差1(3%)，优良率为89%。

2.2 超声测量指标：

治疗前与治疗后3个月随访，测量豌豆骨水平正中神经截面积及钩骨水平正中神经前后径及腕横韧带厚度（表1），治疗前后各项超声测量指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），证明该方法治疗有效。

图3 高额超声测量图

3 讨论

腕管由屈肌支持带与腕骨共同构成管状结构，内有指深、浅屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。在管内，各指深、浅屈肌腱被屈肌总腱鞘包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘包绕。腕管的壁相对较坚韧不易扩张，当腕管内的压力由于各种原因增加，可使正中神经受压，导致腕管综合征。常见症状包括正中神经支配区（拇指，示指，中指和环指桡侧半）感觉异常和/或麻木、可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩，而出现“猿形手”，拇指不能对掌，拇指与食指对指无力、手指不能分开与并拢等现象。皮质类固醇药物已广泛应用于临床医学，尤其是疼痛治疗的诸多领域，部分学者认为糖皮质激素注射腕管可以改善手腕部的功能，使手术需要推迟[7-10]，同时很多学者发现腕管综合征的患者钩骨水平腕横韧带增厚最为明显,并压迫刺激深面的正中神经,导致两端神经水肿变性。朱婷等[11]报道超声引导下用小针刀松解腕横韧带疗效显著，但操作时探头有可能会影响针刀操作，且超声不能清晰显示针刀，只能根据其声影或观察周边组织来判断其位置。而超声可清楚的显示腕管结构如正中神经，指屈肌腱及腱鞘，腕横韧带，明确诊断腕管综合征，并能显示腕管周围的尺动脉及掌弓结构。最近研究表明超声引导下注射糖皮质激素比盲穿方法更优，同时缩短患者症状缓解的时间[1,12-14]。除此之外，超声能清晰显示针尖和针体，动态观察整个针尖穿刺过程，因此本文设计了超声引导下腕管内药物注射联合针刺松解腕横韧带治疗CTS患者。通过3个月后随访发现，大多数患者第一次治疗后可以达到比较好的疗效，优良率达到了89%，效果一般的患者可能是症状较重,病程较长,通过第二次治疗后症状明显好转,而效果差的1例患者是由于腕管内有一囊肿超声检查时未被发现,将囊肿抽吸后患者症状明显好转。近年很多文献报告了关于超声诊断腕管综合征的临床价值[15-20]，并发现大多数患者钩骨水平腕横韧带增厚，正中神经受压，豌豆骨水平正中神经水肿增粗，因此本文通过记录治疗前后豆状骨水平横断面正中神经截面积和钩骨水平横断面正中神经前后径及腕横韧带厚度，结果发现通过该方法治疗后，正中神经截面积减小、前后径增大，腕横韧带变薄，证明该方法有效,究其原因，糖皮质激素可以消除肿胀，减小腕管容积，使正中神经及肌腱不受挤压[21]，针刺松解腕横韧带可解除粘连和压迫，减低局部组织的压力和张力，促进血液循环及炎症物质的吸收。

表1 超声测量指标

治疗中注意事项：①熟悉腕部组织解剖结构，控制穿刺针的深度及方向，避免损伤神经、肌键及血管。②在针刺过程中，由于腕横韧带比较坚韧，开始时会有一定阻力，当针尖在针刺过程中出现落空感后，证明腕横韧带已松解。

本研究存在不足：①缺乏治疗后完整的电生理指标，很大一部分原因是由于部分患者症状缓解后不愿再做电生理检查。②对CTS患者在治疗前未进行程度分级，但很大一部分患者是由于保守治疗无效而未达到手术指征的患者，在今后的研究中,需要进一步研究最适宜治疗的人群。

4 结论

通过回顾性分析上述治疗方法的疗效，超声测量指标发现，超声引导下腕管内药物注射联合针刺松解腕横韧带治疗腕管综合征的方法有效，值得临床应用和推广。