周文博 黎 明

（新余市中医院内二科，江西 新余 338000）

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害[1]。反流性食管炎 (reflux esophagitis，RE)是GERD临床上最常见的一个类型。RE好发于中年人，男女比例无显著差异，但总体发病率低于西方国家。烧心、反酸是RE的主要症状，有时可伴有胸痛、咳嗽。然而近年来研究发现，57%老年RE患者存在不同程度的睡眠障碍（dyssomnia）[2]。本文旨在探讨清肝解郁法对RE患者由于夜间胃酸反流导致的睡眠障碍的疗效，以期提高其睡眠质量及生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2016年9月前来我院消化科门诊就诊的反流性食管炎伴有睡眠障碍（RED）的患者86例，其中男38例，女48例。将所有患者随机分为对照组40例，男19例，女21例；年龄（43.1±12.9）岁；病程（5.64±4.22） 年。观察组46例，男19例，女25例；年龄 （44.6±13.1） 岁；病程 （5.37±4.28） 年。经统计学检验，2组患者在性别、年龄及病程上无显著差别 （P＞0.05）。结果见表1。

表1 2组患者性别、年龄、病程比较

1.2 诊断标准

1.2.1 RE诊断标准 西医诊断标准按照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[3]进行诊断后纳入。其中：①对内镜检查显示糜烂性食管炎或非糜烂性食管炎；②无其他原因的烧心、胃部灼热感，胃酸反流等症状；③质子泵抑制剂经验性治疗有效[4]。

1.2.2 睡眠障碍诊断标准 按照ICSD-3诊断标准[5]：（1） 主诉（满足至少1项）：①入睡困难；②睡眠维持困难；③早醒；④不能按时上床睡觉；⑤没有父母或看护者的干预则无法入睡。（2）日间症状 (满足至少1项)：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和/或社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥行为紊乱 (如：多动、冲动、攻击)；⑦兴趣、精力减退；⑧容易出错/发生事故；⑨睡眠过度关注或对睡眠状况不满意。（3）睡眠问题非单纯为无睡眠条件 (无足够时间睡眠)或睡眠环境不合适所致。（4）睡眠障碍和相关日间症状每周至少发生3次。（5）睡眠障碍和相关日间症状至少持续3个月。（6）睡眠问题不能用其他睡眠障碍来更好地解释。

1.3 中医诊断标准 中医辨证属于胆热犯胃证，参照2017年《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[6]关于胆热犯胃证的诊断。主症：①口苦咽干；②烧心。次症：①胁肋胀痛；②胸背痛；③反酸；④嗳气或反食；⑤心烦失眠；⑥易饥。舌脉：①舌红，苔黄腻；②脉弦滑。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 兰索拉唑肠溶片（江苏康缘药业股份有限公司生产，每片30 mg），每日1片，每日1次，早餐前服用。戒烟酒，每餐不宜有饱腹感，睡前2 h禁饮食。共治疗6周。

1.4.2 观察组 给予在对照组基础上联合应用清热解郁汤 (枳壳15 g，黄连9 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹12 g，陈皮12 g，苍术15 g，瓦楞子15 g，炒麦芽9 g，郁金9 g)。随症加减：反酸明显者加乌贼骨12 g，浙贝母12 g；胃灼热感明显者加吴茱萸10 g；嗳气明显者加莱菔子10 g；失眠严重者加夜交藤30 g。中药每天1剂，武火煎煮20 min，文火继煮40 min，分2次早晚温服。戒烟酒，每餐不宜有饱腹感，睡前2 h禁饮食。共治疗6周。

1.5 疗效观察

1.5.1 RE症状 按照《反流性疾病问卷》[7]中反酸发作频率及程度进行计分。

1.5.2 睡眠症状 按照《匹兹堡睡眠指数表》 (PQSI)评定患者睡眠质量。主要根据前18个条目，按0～3级计分，累计各维度得分为PQSI总分，总分范围0～21分，PQSI得分＞11分提示有睡眠障碍，而且得分越高，说明睡眠质量越差[8]。

1.6 疗效判定标准 中医症状评分参考2002年版《中药新药临床研究指导原则》[9]。治愈：主要症状、体征改善率≥70%；显效：主要症状、体征改善率≥50%；有效：主要症状、体征改善率≥30%；无效:主要症状、体征改善率＜30%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20统计分析软件进行处理，其中计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组比较采用配对样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率为91.30%，对照组总有效率为87.50%，2组总有效率比较，差异有统计学意义(P＞0.05)，结果见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 反酸次数及程度变化 治疗前，2组反酸次数及程度比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后，2组患者反酸次数及程度分别与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明观察组和对照组都能降低反酸次数及程度。而治疗后联用中药的患者症状改善更明显（P＜0.05），提示联合清热解郁汤能够更好地改善反酸次数及程度。结果见表3。

表3 2组患者反酸次数及程度积分比较 （，分）

表3 2组患者反酸次数及程度积分比较 （，分）

注：本组内治疗前后比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 例数对照组 40观察组 46治疗前 治疗后7.45±2.31 3.32±1.63*7.71±2.58 2.66±1.24*#

2.3 睡眠质量变化 治疗前，2组患者均有不同程度的睡眠障碍，2组相比无明显差异（P＞0.05）。而治疗后，观察组患者的睡眠质量较治疗前改善（P＜0.05），而对照组无明显改善（P＞0.05）。说明联合清热解郁汤能改善患者睡眠质量，单用兰索拉唑对睡眠的改善效果不如观察组。结果见表3。

表4 2组患者睡眠积分比较 （，分）

表4 2组患者睡眠积分比较 （，分）

注：观察组治疗前后比较，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05

治疗前 治疗后15.88±4.36 13.95±5.33 16.39±3.93 11.37±5.07*#组别 例数对照组 40观察组 46

3 讨论

RED隶属于中医“反酸”“吞酸”“反胃”范畴，多属于“寒热错杂证”。本病发病率较高，病位在脾胃，与肝密切相关。以反酸、嗳气、嘈杂为主症，常伴痞满，恶心等症状。主要由于脾胃虚弱，肝气乘脾犯胃，热邪内聚而成。故而虚实夹杂，寒热并见。多因劳倦、饮食、久病伤及脾胃，脾气运化失调，清气不升，浊阴不降，胃气反逆，出现嗳气、反酸、烧灼样疼痛等症。胃失和降，浊气上犯，扰动心神，则致失眠，入睡困难。即《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安”。而平卧时患者食道下括约肌压力降低，胃酸逆流，也影响了患者睡眠。《灵枢·营卫生会》也说：“营气虚少，而卫气内伐，故昼不精，夜不冥。”脾胃虚弱，水谷精微生成过少，营卫不足，运行缓慢，卫阳昼不出表，夜不入阴，故而睡眠障碍。此外，脾胃的正常运化依赖肝气的疏泄和调节。此外，脾胃的正常运化依赖肝气的疏泄。肝气郁结，横逆犯脾，脾胃气机阻滞，则有脘腹痞满、纳差、腹胀等症；日久化热，热蕴生湿，则出现反酸、烧心；胃气不降，挟热上逆，热扰心神，故眠差，多梦。如《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。

西医认为RED是由于多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病[10]。主要机制是食管下括约肌压力降低[11]、胃和食管解剖结构异常[12]、食管黏膜屏障功能的损害[13]、胃和食管运动障碍[14]，以及生活方式及不良情绪等。然而目前对RE患者睡眠障碍的研究较少，其机制也未完全阐明。此外在治疗上，西医多采用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂以及促动力药治疗RE，但对睡眠障碍无较好的方法。

笔者通过多年的临床诊治对RED患者有一定治疗经验；认为RED患者多属素体脾胃虚弱，运化失调，肝气乘脾犯胃，而呈现“肝郁胆热”的表现。因此采用清热解郁，疏肝和胃的治法，以期在改善症状的同时，降低患者不良反应，提高生活质量。清热解郁汤以温胆汤为基础方，其中半夏、苍术健脾燥湿；陈皮、枳壳行气健脾，使“气行则湿化”；瓦楞子制酸止痛；竹茹，黄连清热泻火；炒麦芽、郁金疏肝理气。诸药合用共奏清热解郁，疏肝和胃功效。郁热得解，患者反酸烧心症状得以消除，睡眠自然正常。

本研究显示，经过6周的治疗，患者反酸次数及程度都有了明显改善，提示兰索拉唑与中药都能够减轻RED患者的临床症状。清热解郁法汤治疗RED患者伴有睡眠障碍有效率可达90%左右，与兰索拉唑无明显差异。但在改善患者睡眠方面，联合应用本方后疗效显著优于单用兰索拉唑。说明中医以整体观念为指导，对患者进行整体的治疗，在治疗原发病的同时，能改善相关症状，提高患者的生活质量，也体现了中医中药辨证论治、随症加减的优势。