高志棣 臧建华 熊顺兴 赵克欣 秦 晨

（1 青岛市中医医院肿瘤科，山东 青岛 266033；2 安顺市中医医院医教科，贵州 安顺 561000；3 山东中医药大学全科医学系，山东 济南 250355）

多学科综合治疗（multi-diciplinary treatment，MDT）诊疗模式的推行，让患者能够最大化获益高质量的诊疗策略，同时转变了医师的治疗思维[1]。本研究拟在肿瘤学中西医结合临床规培人员中尝试引入MDT模式，能够提高学生的兴趣，让规培医师更快地进入临床医生的角色，更好地适应中西医结合肿瘤科的诊疗模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山东中医药大学2016级、2017级中西医结合专业硕士研究生且于青岛市中医医院规培，并在肿瘤科进行临床轮转者共50人为研究对象，其中男13人，女37人；年龄23～25岁，平均（23.7±1.4） 岁。所有研究对象均身心健康，且自愿参与本研究。按照随机原则将所有研究对象分为试验组（n=25） 与对照组（n=25），试验组男7人，女18人；平均年龄（23.4±1.1） 岁。对照组男6人，女19人；平均年龄（23.9±1.2） 岁。2组研究对象性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法 对照组学生在肿瘤科轮转学习采用LBL教学法：由带教老师每周组织教学查房，并重点给学生讲授肿瘤治疗需要外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、病理科、影像科等多学科协作进行综合治疗，同时可根据患者的一些具体特征给予个体化治疗，当场提供讨论病例，综合分析提供病例的辨证、证候演变、证候要点等，对病情的演变做出展望，并简要讲解西医诊疗进展。

试验组学生学习采用临床观摩MDT的形式，主要包括以下3个环节：（1） 提前告知参与MDT的各专业专家（主要为肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、中医肿瘤、介入诊疗科、病理科、影像科等）配合临床教学，要求病例讨论中使用专业术语，尽量引用教材中的内容，选取我院肿瘤科3个中医优势病种：肺、肝、乳腺等恶性肿瘤的典型病例，相关科室专家从各自专业角度发言，减少超教材的治疗经验发言，同时注意保护患者的隐私。最后进行归纳总结，让学员对疾病有更加全面的认识。 (2)安排学生先模拟多学科讨论，即提前熟悉病历，分角色查阅外科学、内科学、影像学、诊断学、病理学、肿瘤学等相关知识，并简单绘制发言提纲，模拟讨论时，每个人都必须要发言，按照各自所代表学科从诊断、诊断依据、临床表现、治疗等方面阐述，发言时间不少于5 min。发言结束后，由带教老师进行点评。（3） 参加临床正式讨论时，要求学生携带教材方便随时查阅，全程观摩并记录关注点和问题，允许学生对模拟讨论时的疑问请教相关专业老师现场解答。

1.2.2 观察指标 学生出科前，对上述2组全部学生进行统一的理论笔试及临床实践考核，考核均以百分制记分，考核评判内容包括服务意识、动手能力、运用知识能力、交流技巧、随机处理能力，统计2组学生理论及实践考核成绩；另采用自制的问卷调查对比2组学生的教学效果满意度。

1.3 统计学方法 所得数据使用SPSS 17.0软件处理分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在2组临床示教结束后，进行肿瘤科出科理论考试和病例分析考试，对2组学生的考试成绩进行分析，试验组学生理论考试成绩、实践考试成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组学生考试成绩分析 （，分）

表1 2组学生考试成绩分析 （，分）

组别 例数试验组 25对照组 25 t值P值理论考核成绩 临床实践成绩85.5±6.6 89.2±6.3 83.3±5.1 80.4±4.8 1.324 6.512 0.314 0.037

2组学生满意度情况调查：试验组学生总体教学满意度达到100%，对照组总体教学满意度仅60%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组学生教学满意度分析 [例(%)]

3 讨论

肿瘤学科的自身特点决定了治疗手段是多学科的，随着对肿瘤病理生物学认识的深化、各种治疗方法的创新和改进，肿瘤治疗的理念、策略和模式也在不断地演变，恶性肿瘤的治疗正在从多元化治疗模式向多学科综合治疗协作组 (multi－disciplinary team，MDT)模式发展[2]。肿瘤MDT涉及到遗传学、流行病学、分子生物学、药理学、影像学、病理学、免疫学、中医药学等多个相关学科，其目的是使肿瘤患者治疗效果与生存质量并重。MDT彰显了以患者为中心的先进思想，优点不仅在于缩短了诊疗时间，更具有极大的经济效益和社会效益。

目前现有的临床教学模式中，大多数是以带教老师参照教学大纲讲解为主，学生实践机会较少，严重地削弱了学生的学习主动性和创造性。因此，探索新的教学模式至关重要。肿瘤MDT模式是由多个肿瘤相关学科的专家组成诊疗组，通过多学科会诊讨论，对某些疑难病例提出最佳的诊疗措施，最后由相关学科执行该治疗方案的全新的肿瘤诊疗模式[3-4]。临床观摩是临床教学的重要组成部分，学生对MDT临床观摩的印象是既兴奋又认真，尤其是对影像学和病理学的专家现场释疑充满兴趣。MDT模式给学生灌输了肿瘤多学科联合综合治疗理念，使学生充分感受到“专业、分级、互动、优化和快速”五大特点，能更好地提升学生对肿瘤专业的学习兴趣，提高学生的自主能动性。通过MDT教学，让学生理论和实践相结合，加强学生的感性认识，让学生分析讨论病例并对于案例进行提前准备和讲解，这也是以最快的手段让其对肿瘤学知识有较为全面认知的过程，学生们受益匪浅。

MDT中不同专科的医生共享患者的全部临床资料；经过会诊和讨论，做出适合不同病人的个体化治疗方案，这点和中医学一直倡导的“因人而异”“辨证论治”的诊疗思想有异曲同工之处，使患者得到科学合理以及规范的治疗。中西医结合专业临床带教老师需掌握中医学在内的多学科的诊疗知识。MDT模式教学使在带教肿瘤学科学生的过程中，不局限于临床治疗方案的制定，或是简单地对于带教学生书写的病历进行修改，还必须要有综合治疗的理念，对于不同学科、不同治疗手段进行合理运用与衔接。在中西医结合肿瘤学的临床带教中，培养学生从MDT的角度来形成对该疾病的整体认识，实现中医和西医学科的优势互补，形成独具中国特色的中西医结合肿瘤学带教模式，更能培养出杰出的肿瘤学专业综合性医学人才。

中医学应该融入肿瘤治疗的全过程。中医药治疗肿瘤从整体观念出发，以未病先防、既病防变、病愈防复为主导思想，以扶正祛邪为原则，根据患者全身及局部情况的不同阶段，采取相应的治则治法。把中医扶正祛邪方法与西医各种治疗方法进行结合，取长补短，相辅相成，发挥两者综合优势，以获得患者延长生存期、提高生存质量的治疗目标，使患者带瘤生存成为可能，这是中西医结合治疗有别于单纯西医治疗的显著特征[5]。因此，在临床带教学生的过程中，也要不断强化中西并重的治疗思想，培养他们将来独立行医可以更合理地给患者提供全面的诊疗服务。

既往认为如果对肿瘤学规培医师使用MDT方法教学，学生们可能会出现由于没有一定的专业基础知识，不了解肿瘤各学科的特点及研究范畴，导致学生很难查找肿瘤相关文献或专著进行自主学习，最终出现学生对肿瘤新知识的难以理解[6]。后来教师们逐渐认识到由传统LBL教学教出的学生，毕业后可能无法适应当今肿瘤学多学科协作诊治的模式。本研究显示MDT教学不仅对学生的理论成绩没有影响，反而对学生在肿瘤MDT及个体化治疗中的应用能力有很大的提高。

本研究通过对比MDT的教学模式与传统教学模式在肿瘤学临床规培医师中的应用效果，结果显示，试验组理论及实践考试成绩明显优于对照组，提示MDT教学模式在肿瘤学的临床规培医师中取得了更好的学习效果，学生的理论知识更为扎实，不是简单的死记硬背，而是彻底理解。满意度调查显示，MDT的教学模式更受学生的欢迎，学生满意度达到100%，明显优于传统学习模式组。这充分说明，MDT教学模式更能激发学生的学习兴趣，也获得了更加融洽的师生关系。参与MDT的不同学科带来各自学科最新的理论知识和技术进展，开阔了规培学生的视野，更加深了学生们对肿瘤学教材的认识，更有利于学生对教材中理论知识的记忆，以便更好地把握中医药在肿瘤治疗的全过程定位，提高学生在中西医结合综合诊疗肿瘤过程中的能动性，值得教学推广。