张时文 黄 琳 卢 伟 吴 鹏 刘 瑜 吴建欣

（江西省赣州市中医院肾病科，江西 赣州 341000）

慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)简称慢性肾衰，为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征[1]。CRF发展到终末期 (即尿毒症期)，透析和肾移植是维持患者生存的有效治疗手段，但由于治疗费用昂贵和医疗条件所限等原因，并不是所有患者都能够得到及时的救治；同时，尿毒症患者尽管进行长期血液净化治疗，血液透析患者的年死亡率仍然高达5%～20%[2]。CRF起病缓慢，病情冗长，全身多系统损害，应属于中医学“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”“虚劳”等范畴。CRF的病机为本虚标实，寒热错杂，笔者根据赣南地区的地理气候及饮食习惯等，认为本病主要病机是脾肾亏虚、湿浊瘀阻，于是自拟肾炎4号方内服并配合中药保留灌肠对CRF患者进行治疗，取得明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例患者，均为2016年12月—2017年12月在我院肾病科门诊或住院的病例，符合《肾脏病学》[3]中关于慢性肾功能不全的诊断和分期标准，血肌酐 (SCr) 在150～707 μmol/L。其中男32例，女28例；年龄18～65岁；按照随机化原则将患者分为治疗组和对照组各30例，2组患者性别、年龄、病程、症状及肾功能等方面比较均无显著性差异 (P均＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 诊断标准及纳入标准 中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》标准：选取符合CRF辨证分型属于“脾肾气虚、湿浊瘀阻”的患者，主症：倦怠乏力，气短懒言、食少纳呆，腰酸膝软，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，面色晦暗，腰痛。次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细；脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有痹点换斑、脉涩或细涩。具备2个主症以上，或1个主症2个次症。

1.3 排除标准 （1） 已行血液或腹膜透析治疗患者；（2）存在心脑血管（高血压肾病除外）、内分泌（糖尿病肾病除外）、肝脏、造血系统等严重疾病者；（3）精神病患者以及孕妇、哺乳期妇女；（4）对本疗法所用药物过敏者。

1.4 治疗方法 2组均给予低盐低脂优质低蛋白饮食，避免损害肾脏的各种因素，并针对患者的不同情况常规使用药物来控制高血压，控制血糖，纠正贫血、酸碱失衡、水与电解质紊乱及相应对症处理。治疗组加用口服自制肾炎4号方（制大黄10 g，积雪草20 g，黄芪30 g，党参15 g，黄连6 g，苏叶20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳壳10 g，竹茹10 g，补骨脂15 g），每日1剂，共300 mL，分2次内服。同时配合给予我院肾病科灌肠协定方保留灌肠（生大黄30 g，生牡蛎30 g，蒲公英30 g，茜草20 g），每日1剂，取中药药液200 mL，灌肠前嘱患者排空大小便，保持药液温度37～38℃，患者取侧卧位，用一次性输液管插入肛门20～30 cm，将药液缓慢滴入，保留灌肠1～2 h，1次/日。治疗时间为2周。

1.5 观察指标 治疗前及治疗后生命体征、血、尿、粪常规、心、肝、肾功能，中医症状评分，以中医症状评分和肾功能为观察对照的重点。

1.6 疗效评价标准 显效：a中医临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；b Ccr增高≥30%；c Scr降低≥30%。有效：a中医临床症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%；b Ccr增高≥20%； c Scr降低≥20%；以上a项必备，b、c具备一项即可判定；稳定：观察症状改善及Scr没有恶化；无效：中医临床症状、体征无改变，甚或加重，症状积分减少＜30%，BUN、Scr无明显改善或较治疗前反而升高。

1.7 统计学方法 采用SPSS 15.0软件作统计学处理，2组疗效比较用χ2检验；治疗后主要生化指标比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2～4。

表2 2组总疗效比较 [例(%)]

表3 2组中医证候总积分比较 （，分）

表3 2组中医证候总积分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；治疗后与对照组比较，※P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 45.80±16.36 17.53±7.15△※对照组 30 46.03±16.55 25.77±11.44△

表4 2组血肌酐值比较 （，μmol/L）

表4 2组血肌酐值比较 （，μmol/L）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；治疗后与对照组比较，※P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 356.79±218.45 155.98±63.37△※对照组 30 419.26±268.83 214.41±75.4△

3 讨论

CRF是多种肾脏疾病慢性迁延的结果，其病机复杂，临床表现多种多样，治疗比较困难，预后较差。对于CRF的治疗，早、中期阶段均予以对症处理，有效保护残存肾功能，积极延缓疾病的慢性进展。晚期阶段国内外均采用透析和肾移植等作为替代疗法，但由于治疗费用昂贵，且具有一定的创伤性，故对于众多的CRF患者来说难以承受。我们查阅诸多历史文献及长期临床实践总结归纳：CRF应属于中医学“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”“虚劳”等范畴。CRF的病机为本虚标实，寒热错杂，笔者根据赣南地区的地理气候及饮食习惯等，认为本病的主要病机是脾肾亏虚、湿浊瘀阻，在长期的临床实践中，总结大量临床医案，并结合现代药理研究，紧扣“脾肾气虚、湿浊瘀阻”的病机之本，我们采取辨证施治，重于本而施于标，我们选用具有健脾益肾、活血泄浊的有效时方——自制肾炎4号方，方中制大黄、积雪草通腑泄浊，凉血解毒，此两药中积雪草甙和大黄素是国家名老中医、肾病专家王永钧教授用以延缓CRF的经验方“复方积雪草”[5]的主要成分。研究证实从免疫抑制机理提示积雪草甙合大黄素通过抑制TNFa诱导的肾小管上皮细胞C3的过度产生，减轻肾脏局部的免疫反应，从而保护肾功能、延缓病程的进展[6]。党参、茯苓益气健脾，助气血生化之源；黄芪补气助阳，更能助气机之开阖，且利于物质代谢的升降出入，具有正本清源之效，且黄芪具有抗过氧化、调节内皮素与一氧化氮的平衡、改善肾小球滤过屏障、改善血小板功能、抗蛋白非酶糖化等作用，并能改善水钠代谢、蛋白质及脂代谢，还能调节免疫系统，影响血液流变学，抑制炎症因子，减少纤维生成等作用[7]。黄连、苏叶清热化湿，和胃止呕，此两药见于《温热经纬·薛生白湿热病篇》的苏叶黄连汤，为治疗肠胃湿热的经典方剂。枳壳、竹茹开郁清热理气散满，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓利水消肿，诸药以辛热散之，以苦泻之，以淡渗利之，疏利脾胃之枢机，分消湿热，使升降和调，则浊毒之物自可蠲除。补骨脂有补肾壮阳、补脾健胃之功能，起到扶正固本之作用。因此该方具有健脾益肾、活血泄浊的功效。“清阳出上窍，浊阴出下窍”，因直肠周围血管丰富，直肠黏膜具有很强的吸收功能，而且近年来的研究表明大肠具有半透膜的功能，可以通过弥散和超滤作用清除血液中的中分子物质，从而改善肾功能。中药灌肠方以大黄为主药，药液中大黄结合状态的蒽甙在肠内细菌酶的作用下，还原成蒽酮（或蒽酚）刺激肠黏膜，使肠黏膜充血，毛细血管壁的通透性增加，氮质等分泌到肠腔内，并抑制钠离子从肠腔转运至细胞，使大肠内水分增加，中远段结肠的张力增加，蠕动加快，从而发挥泻下排毒作用，降低了血肌酐、尿素氮，并改善了各项实验指标[8]。牡蛎，其有效成分80%～90%是碳酸钙、硫酸钙，可中和胃酸，吸附毒素，含大量的Ca2+，肠黏膜吸收后，可升高血钙水平，调节钙磷代谢，且其能增加肠道的渗透压，有利于周围组织向肠道内分泌毒素[9]。蒲公英清热解毒，加强排毒之功，近年为来研究发现蒲公英的主要有效成分之一——阿魏酸有肾脏保护作用[10－11]。茜草凉血止血，活血化瘀，与诸药共奏清热泄浊、活血化瘀之功，加强排毒作用。

总之，通过临床观察，应用内服肾炎4号方联合中药保留灌肠治疗CRF效果显著，可减轻临床症状，降低血尿素氮、血肌酐，推迟透析和肾移植时间。该治疗方法简单实用，费用低廉，为CRF患者提供了一种可参考并有效的治疗方法。