李 选 陈 静 张继红 贾成祥

（河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450000）

梦是人体精神活动的特殊表现形式。历史上很多医家都对梦有着独特的认识，认为梦反映了人体内部的脏腑功能状态，甚至可以作为预示疾病的征兆。而神经衰弱是我国目前最常见的神经症之一，其病因多样、病机复杂、病程漫长，大部分病人有多梦的症状。笔者认为临床应重视梦诊，通过对神经衰弱症患者梦境的分析，指导临床辨证论治，现具体分析如下。

1 神经衰弱症

神经衰弱症是由于大脑神经长期持续性过度紧张导致大脑兴奋和抑制功能失调，从而形成以睡眠障碍为主的一组脑功能障碍症候群。主要表现为精神容易兴奋和脑力容易疲乏，情绪烦恼，入睡困难。临床上多伴头晕、头痛、失眠、健忘、多梦、眼花、耳鸣、心悸、气短、乏力、易激动、焦虑不安、记忆力减退、阳痿、早泄或月经紊乱等症状[1]。因此神经衰弱可归属于中医的不寐、头痛、眩晕、百合病、脏躁、梅核气、惊悸、遗精、阳痿、虚劳等病证范畴。另外，大部分神经衰弱病人以多梦为主症，表现为睡眠不安，梦境可怕，夜间易醒，醒后不忘，并伴头昏、神疲、健忘、心悸等不适症状，或者平素少梦，突然夜梦增多。

梦不单独致病，往往随着身体状态改变而出现相应的梦境，即“有诸内，必形诸外”。六淫外袭、五脏内伤、厥气内客、情志过极、五神失常以及躯体内部的各种生理病理变化，都可能引起发梦，形成不同的梦象。除此之外，梦也与最近的生活环境、自身的性格特点以及入寐前的情绪状态有关。

2 梦诊方法

《黄帝内经》结合阴阳学说、藏象学说、五神学说、营卫学说等详细解释了梦的成因，搭建了梦诊的雏形。后世医家则在《黄帝内经》的基础上，结合临床实践，对病梦的辨证和用药提出了独特的见解，进一步发展完善了梦诊的理论体系[2]。

梦诊是对临床上望、闻、问、切四诊的补充和延伸，即通过全面细致地分析患者梦的特征如梦象、梦量，结合中医学基本原理解释梦因，从而推测患者的心理状态和致病缘由，是对临床上诊断和治疗疾病起到辅助作用的中医传统诊法。分析方法主要有以下三步。

2.1 依阴阳定虚实 判别病性 通过辨别梦象的阴阳属性，可获知人体的阴阳盛衰情况，从而判定疾病性质。总体上，凡是偏于运动、外向、上升、弥散、温热、明亮、兴奋、生长的均属阳梦；凡是相对静止、内守、下降、凝聚、寒冷、晦暗、抑制、杀藏的均属阴梦。如《素问·脉要精微论》中记载：“是知阴盛则梦涉大水恐惧；阳盛则梦大火燔灼；阴阳俱盛则梦相杀毁伤。”

2.2 据五行分脏腑 确定病位 通过区分梦象的五行属性，可推知人体脏腑的相互关系，从而确定疾病位置。五行特性可概括为“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑”，即生发条达属木，温热上亢属火，生化承纳属土，肃杀沉敛属金，寒藏润下属水。如《灵枢·淫邪发梦》云：“客于肺……见金铁之奇物，客于肝，则梦山林树木。”

2.3 由症状辨证型 选取方药 通过分析梦象可对病性和病位有初步的认识，之后仍应结合患者具体症状，运用八纲、脏腑、气血津液等辨证方法对疾病进行全面辨证。如《灵枢·海论》中“血海不足，则人常想其身小，狭然不知其所病”即为肝阴虚的表现。

3 辨证应用

神经衰弱的疾病表现多种多样，运用上述的梦诊方法，可将其分为虚实两大类，如表1。

表1 神经衰弱症分类

其中，临床上以心神失养、命门火衰、痰热扰心、肝气郁结为多见，详细讨论如下。

3.1 心神失养 其证多见心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常，多疑易惊，精神恍惚，舌质淡，脉弦。此证患者多梦悲伤之事而哭泣。《金匮要略·五脏风寒积聚病》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”。《金匮要略心典》云：“邪哭者，悲伤哭泣，如邪所恁，此其标有稠痰浊火之殊，而其本则皆心虚而血气少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，为癫为狂，势有必至者矣。”“血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭。”由于脏躁之本为“心虚而血气少”，心主血藏神，心血亏虚则心神失养，故易梦悲哭，治宜养心安神。

3.2 命门火衰 其证多见身寒肢冷，面色恍白，腰膝酸软，阳痿，尿频，舌质淡胖，苔白、脉沉细无力。此证患者多梦大水泛滥。多因阳气虚衰，阴寒内盛所致，该理论在《黄帝内经》已有体现，如《灵枢·淫邪发梦》云：“阴气盛则梦涉大水而恐惧。”佛学著作《大智度论》亦有记载：身体不调时，身体中“若冷气多，则梦见水，梦见白”[3]。《景岳全书》云：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阳气，非此不能发。”人体的阳气有赖于命门之火的温煦充养，故治宜温补命门。

3.3 痰热扰心 其证多见心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，目眩，头重，舌红苔黄腻，脉滑数。此证患者多梦大火。《灵枢·淫邪发梦》云：“厥气客于心，则梦见山丘烟火。”厥气，即逆气，泛指因阴阳失调、气血逆乱、痰浊闭阻、食积停滞等因素导致的气机逆乱。气乱则神失其守，阳不守阴，阴不敛阳，发而为梦。《素问·脉要精微论》云：“阳盛则梦大火燔灼。”痰热上犯，心神被扰，治宜清化热痰、和中安神。

3.4 肝气郁结 其证多见郁闷不寐，烦躁多梦，胁肋胀痛，胸闷腹胀，嗳气频作，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。此证患者多梦草木。如《灵枢·淫邪发梦》云：“客于肝，则梦山林树木。”王冰云：“菌香生草，草木之类也。肝合草木，故梦见之。”张志聪亦云：“梦伏树下，得春令之木气也，不敢起者，虽得时气之助，而亦不能胜。”肝属木，其性条达，其类草木，同类相召，同气相感，故肝气郁结时多梦草木，治宜疏肝理气，解郁安神。

4 医案分析

4.1 心神失养案 陈某，女，47岁，农民。初诊：2014年8月25日。主诉：失眠多梦，倦怠乏力3月余。病史：半年前患者母亲因老年痴呆自缢身亡，患者思念母亲，悲伤日甚，难以缓解。近三月来症状加重，失眠多梦，精神恍惚，心神不宁，喜怒无常，自诉经常在梦中看到已故母亲，向其忏悔没有尽到孝道，而痛哭不已，醒后继续悲伤，难以入睡，白天倦怠乏力，呵欠频作，不愿下地干活。食少纳呆，大便稀，舌质淡苔薄白，脉细弱。

梦境辨证：患者因受母亲亡故的精神刺激而诱发，常因梦已故母亲而痛哭不已。《灵枢·本神》云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，心主血藏神，悲哀过极导致心血不足，心神失于濡养，则神不守舍，昼见悲忧善哭，精神恍惚，入夜则惊惕不安，难眠易醒，多梦悲伤之事而哭泣，加之四诊合参，辨为心神失养证。西医诊断：神经衰弱症。中医治则：养血安神，补益心脾。

方药：甘麦大枣汤合归脾汤加减：炙甘草10 g，小麦30 g，党参15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯神10 g，酸枣仁18 g，远志5 g，广木香6 g，当归尾10 g，生姜5片，大枣5枚。7剂，水煎服。

2014年9月3日二诊：自诉：服药后睡眠有明显改善，做梦渐少，欲饮食，但仍思念母亲，处方：守上方加减七剂，嘱咐家人配合患者进行心理疏导。

4.2 肝气郁结案 李某，女，18岁，大学生。初诊：2015年9月30日。主诉：烦闷易怒，右胁疼痛，不寐多梦2周余。

病史：患者九月初刚入大学，因和室友性格不和，经常吵架生气，自觉右侧胁肋不适，时有疼痛，心情舒缓则痛减，入夜难以入睡，寐后多梦，自诉常梦在森林里独行，找不到出口，气愤不已，醒后更加烦闷，腹胀纳差。查肝功和腹部彩超显示无异常，舌红苔薄白，脉弦细。

梦境辨证：患者因与室友吵架，情志不遂，失眠多梦，常梦在森林里独行迷路而生气。肝与木同气相求，森林为木气繁盛之处，梦森林而找不到出路表明患者体内肝气亢盛，郁怒不解，失于疏泄。正如《灵枢·淫邪发梦》所言：“肝气盛，则梦怒。”肝为刚脏，喜调达而恶抑郁，盛怒伤肝，肝气郁结，气机不畅，则见胁肋疼痛，肝木横逆犯脾，则见腹胀纳呆。故梦诊结合四诊可知，此为肝气郁结证。西医诊断：神经衰弱症。中医治则：疏肝理气，健脾和胃。

方药：柴胡疏肝散加减：柴胡9 g，白芍6 g，醋炒陈皮9 g，川芎6 g，香附6 g，枳壳6 g，白术9 g，枸杞子6 g，酸枣仁6 g，炙甘草5 g。7剂，冲水服。建议和室友沟通或者调换宿舍，保持心情舒畅。

2015年10月9日二诊：见患者笑容满面，自诉服药后胁痛症状明显缓解，在辅导员帮助调换宿舍后，睡眠质量显著提高，情绪稳定。处方：守上方3剂善后，嘱咐患者以学习为重，与室友积极交流，培养良好的人际关系。

5 结语

梦是睡眠过程中的一种正常现象，梦有时可以启迪灵感，增进记忆，促进发明创造，调节心理平衡，而病理之梦则反映了人体的病变部位与性质。通过探究中医梦诊在神经衰弱症中的应用，拓宽辨证方法，启迪论治思维，使临床诊断更加全面。然而近代以后中医对梦境的研究进展缓慢，因此需要我们后辈中医学子更加努力，潜心研究，使梦境理论应用于更广阔的临床实际中。