倪航航　梁志宏　刘书强　华伟　江雪峰　宋林泉

摘 要：目的 比較吻合器痔上黏膜环切术与传统外剥内扎切除术两种手术方式治疗Ⅲ度痔的疗效。方法 回顾性收集2014年6月～2015年6月在南方医科大学附属小榄医院行痔疮手术的128例患者临床资料，按手术方法分为两组，吻合器痔上黏膜环切术组78例，传统外剥内扎切除术组50例，采用倾向得分匹配法均衡组间混杂因素影响，对匹配后的两组患者进行术后复发率及并发症的分析。结果 经倾向得分匹配法后，共计43对患者匹配成功，吻合器痔上黏膜环切术组的术后2年复发率46.51%，高于传统外剥内扎切除术组18.61%，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合器痔上黏膜环切术组（23.25%）比传统外剥内扎术组（4.65%）有更多患者有里急后重感（P<0.05）；术后出血、尿潴留、尿失禁、肛门狭窄、肛裂、大便失禁、直肠阴道瘘方面，差异无统计学意义（P>0.05）；传统外剥内扎切除术组患者在术后第1天、第3天、术后2周疼痛程度均比吻合器痔上黏膜环切术组强烈，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合器痔上黏膜环切术组的总住院费用，高于传统外剥内扎切除术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 吻合器痔上黏膜环切术术后短期2周内疼痛更轻微，但术后里急后重感发生率和术后2年复发率更高。

关键词：吻合器痔上黏膜环切术；外剥内扎术；复发；倾向得分匹配法；Ⅲ度痔；疼痛

中图分类号：R657.18 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.033

文章编号：1006-1959（2018）11-0107-04

Evaluation of the Effect of Two Kinds of Surgical Treatment for Ⅲ Degree Hemorrhoids

NI Hang-hang，LIANG Zhi-hong，LIU Shu-qiang，HUA Wei，JIANG Xue-feng，SONG Lin-quan

（Puwai I District，Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，Guangdong，China）

Abstract：Objective To compare the curative effects of two surgical methods， namely stapler hemorrhoid mucosa circumcision and conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，for the treatment of third degree hemorrhoids.Methods The clinical data of 128 patients undergoing hemorrhoids surgery from June 2014 to June 2015 in Xiaolan Hospital，Southern Medical University were retrospectively collected.The patients were divided into two groups according to the surgical method.78 patients were treated with stapled hemorrhoids.conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，50 patients were treated with propensity score matching to balance the influence of confounding factors between the two groups，and the postoperative recurrence rate and complications of the matched patients were analyzed.Results After propensity score matching method， a total of 43 patients were successfully matched.The postoperative 2-year recurrence rate was 46.51%，which was higher than that of conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group 18.61%，the difference was statistically significant（P<0.05）；The patients with hemorrhoids and mucous membrane circumferential resection（23.25%）had more acute urgency than the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group（4.65%）（P< 0.05）.There was no significant difference in postoperative bleeding，urinary retention，urinary incontinence，anal stenosis，anal fissure， fecal incontinence，and recto-vaginal fistula（P>0.05）；In the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the pain degree on the first day，the third day，and the second postoperative week were all stronger than those in the stapler supracondylar mucosal loop group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total hospitalization cost of the stapled device for prolapse and hemorrhoids was higher than that of the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The stapling procedure for supracondylar mucosal loop surgery is mild in the short term after 2 weeks，but the incidence of postoperative acute heaviness and postoperative 2 years recurrence rate is higher.

Key words：Stapler hemorrhoid mucosa circumcision；Milligan-morgan hemorrhoidectomy；Recurrence；Propensity score matching；Ⅲ degree hemorrhoids；Pain

痔疮在人群中的发病率达到44%[1]，考虑到隐私，可能有许多患者并未到医疗单位就诊，所以真实发病率可能更高。手术是痔疮最有效的治疗方式，传统外剥内扎切除术（conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）曾被认为是痔疮众多手术中最经典和最有效的手术方式[2]，但随着技术的革新，混合痔痔上粘膜环切术（the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）被广泛接受，并被认为在Ⅲ和Ⅳ度痔方面，是比MMH更好的手术方式[3]，比如术后疼痛轻，住院时间短以及能更早回归工作[4]，只是在术后复发率方面比MMH高[5]；然而，也有观点认为两者住院时间并无差别，更有人认为[6]两者在术后2年复发率方面没有区别，甚至术后5年复发率也没有区别。本文就Ⅲ度痔来进行研究，以回顾性分析方法，采用倾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）均衡组间混杂因素，对两种手术方式治疗效果进行再评价。

1对象与方法

1.1研究对象 收集2014年6月～2015年6月在南方医科大学附属小榄医院行痔疮手术的患者，本次研究经过医院伦理委员会批准。排除标准：急性期Ⅲ度痔，合并有肛裂或肛瘘，有炎症性肠病，之前有痔切除手术病史。收集指标包括：年龄、性别、病程长短、是否合并出血、是否合并瘙痒、体质指数（BMI）、住院费用、总住院时间、术后肛周疼痛采用视觉模拟评分（VAS）（0～10分，0分为无痛，10分为最痛）、术后各常见并发症。共128例患者符合条件，其中PPH组78例，MMH组50例。

1.2治疗方法 手术采用腰麻，膀胱截石位，PPH术按Longo描述的方法进行，用聚丙烯缝合线缝合齿状线上方3～4 cm的粘膜和粘膜下层，吻合器采用常州康迪公司吻合器。MMH术采用倒V字型切除肛周皮肤及增生血管，切除后标本均送病理检查。

1.3随访术后 第3天（若术后住院时间少于3 d），第2周门诊进行随诊，并行VAS评分；术后2年通过门诊或电话随访统计复发率和各并发症情况。

1.4 PSM 由于所收集资料未严格随机化，混杂因素不可避免的存在于不同处理组之间，将干扰疗效的判断，因此我们无法判断组间疗效差异是由于治疗方案不同所致还是由于组间不均衡所致。采用PSM法可均衡组间混杂因素的影响，致使研究近似随机化。PSM可平衡组间协变量的不均衡，被认为是一种创新且有效的方法[7]。

1.5统计学处理 本次研究所有数据采用SPSS19.0处理，计量资料用 （x±s）描述，比较用t检验；计数资料使用（%）表示，比较用？字2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料 匹配前患者年龄和是否合并出血在两组间分布不均衡（P<0.05）。经PSM后，按照1：1匹配，并取卡钳值为0.1，去除匹配不成功的个体，两组共43对匹配成功。匹配后两组协变量在组间分布均衡（P>0.05），见表1。

2.2患者术后疼痛及手术情况比较 MMH组患者在术后第1天、第3天、术后2周疼痛程度均比PPH组强烈（P<0.05）；PPH组的总住院费用更高（P<0.05）；两组患者在总住院时间上差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3患者术后并发症的比较 两组患者在术后出血、尿潴留、尿失禁、肛门狭窄、肛裂、大便失禁、直肠阴道瘘方面差异无统计学意义（P>0.05）；PPH组的术后2年复发率高于MMH组（P<0.05）；PPH组有更多患者有里急后重感（P<0.05），見表3。

3讨论

痔是一种常见病和多发病，根据其位置不同，分为外痔、内痔、混合痔，其中以混合痔最为常见，一直以来，痔疮的手术方式多种多样，其中MMH术和PPH术更是被广泛热议和研究，一些研究[8， 9]认为相比MMH，PPH术后疼痛轻，住院时间短，恢复快，而且安全有效，甚至有研究[10]认为PPH是对痔最有效的手术方式；然而Watson等[11]认为MMH更有效和更便宜，虽然术后疼痛感更重，但完全可以在家口服药物管理，并不影响生活。至于出现多种研究结果不一致的情况，Kim等[6]认为造成这些结果有差别的原因在于入组人员构成混杂以及痔疮分度的不清晰，本研究为避免结果产生偏倚，特地采用PSM法均衡患者基本资料，在只选择Ⅲ度痔作为研究的前提下，对年龄、性别、BMI、体质指数、是否合并出血、是否合并瘙痒方面再次进行优化，使混杂因素影响最小化，从而使研究结果更可靠。

术后疼痛对于MMH来说是不可回避的问题，本研究显示，在术后1 d、3 d、2周这三个时间段，MMH组的疼痛评分明显高于PPH组，MMH术后更加疼痛的原因考虑是切除了肛周皮肤所致，Watson等认为[11]在术后6周，两组手术患者的疼痛无明显差别，但我们的研究当时未统计到6周，所以我们可以认为术后短期的2周内，PPH组患者的疼痛更轻微。然而，MMH组的住院时间并不比PPH组长，分析原因，可能是我们对待术后患者的疼痛更加重视，所以，在止痛药物的使用下，并不增加MMH组的住院时间。随着快速康复外科的发展，患者术后疼痛越来越被重视，减轻术后疼痛不适的方法及药物也越来越多，Shen等[12]认为消痔汤可减轻痔疮术后疼痛，Lvons等[13]认为甲硝唑是便宜、安全、有效的可减轻MMH术后疼痛的药物。

术后高复发率是PPH术后被公认的并发症，我们的研究也证实，PPH组的术后2年复发率明显比MMH组高，当然也有个别研究[6]认为两者术后2年复发率无区别，我们认为，本研究是在均衡患者术前基线资料后作出的比较，结果相对更加可靠，并且与大多数研究结果一致。

本次研究中，PPH术后里急后重感患者的数量明显多于外剥内扎患者，考虑原因可能是PPH术后钉残留在直肠粘膜导致[14]，PPH术后患者有里急后重感，为直肠炎表现，给患者带来不舒适的感觉，如Peter[15]所说，直肠炎是PPH术后被低估的并发症，并已通过术后肠镜及病理得到证实。

肛管直肠环是肛门的重要结构，通过复杂机制控制大便的排出。PPH术是在齿状线上方3～4 cm处缝合荷包，一般不影响术后排便功能，但本研究中PPH组有1例患者出现控便能力差，查看病例发现，患者肛门强烈内缩，导致荷包缝合线靠近齿状线，可能是导致控便不佳的原因。

Infantino等[17]认为痔疮理想的治疗应该具备微创、疼痛轻微、安全、有效并且成本低。显然，两种手术方式并不完全具备上述特点，所以Jacobs[18]认为有必要加快改进痔疮的外科治疗方式。但就MMH术和PPH术而言，Watson等[11]统计两组术后的生存质量和效果，认为MMH组两年后的质量调整生命年（quality-adjusted life-years）价值更高，有更高的价值效益。我们的研究也认为，PPH术后2年复发率更低，且术后并发症发生率更低，只是术后短期内疼痛更强烈，但并不增加住院时间，总体价值效益可能更高。因本研究为回顾性研究且样本量小，所以还需要多中心、大样本的前瞻性研究来进一步证实。

综上所述，经PSM后再评价的结果是，对于Ⅲ度痔而言，术后短期2周内MMH组患者有更强烈的术后疼痛感，但2年内复发率更低，且术后里急后重更轻微，成本更低。由于本研究结果采用PSM法均衡组间协变量，使得相比于其它回顾性分析，结果更为可靠。

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收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-15

編辑/李桦