陈亚伟，杜传超

踝关节骨折占全身骨折的14%，在英国年发病率为124/10 000[1-2]，超过1/3的患者累及后踝[1]，目前文献报道后踝骨折的预后较差[3-9]。关于内外踝骨折的治疗原则业内观点基本一致，但是关于后踝骨折的治疗方法却存在诸多争议，根据骨折块的大小决定手术与否的观点并没有得到广泛的认可。本文通过系统综述后踝骨折治疗方法的英文文献评估后踝骨折块大小与预后的关系，为临床决策提供借鉴。

1 材料与方法

在Pubmed数据库、Embase数据库、Cochrane数据库和ProQuest数据库中输入关键词后踝骨折“posterior malleolar fractures”、三踝骨折“trimalleolar fractures”、夫克曼骨折“Volkmann’s fractures”，检索1966年1月—2014年7月的相关英文文献。本文的3位作者独自阅读文献摘要，评估其研究质量，纳入标准是关于后踝骨折诊疗、疗效评价及预后的临床及生物力学领域的文献，若摘要符合纳入标准则选出，并根据文中索引查看是否有其他相关的文献。最终该篇文献是否纳入meta分析要经过小组集体讨论，并现场查阅资料讨论有争议的临床问题[10-11]。关于后踝骨折伴随胫骨干骨折、胫骨远端干骺端骨折(Pilon骨折)、应力骨折、开放骨折及病理性骨折、个案报道、手术技能及建议的文献被排除在本研究之外。

1.1数据搜集 搜集的数据包括患者详细的个人信息、诊断和治疗信息，不论患者接受的是何种治疗方法、手术路径和固定方法，均被纳入系统分析之中，并应用目前广泛使用的踝关节功能的评价方法(如踝关节骨性关节炎评分、视觉模拟疼痛评分法、Olerud和Mollander功能评分、美国足踝外科协会踝关节功能评分和Cedell(评分)[12-18]将所得的数据输入至微软办公软件2013 Excel(Microsoft,Redmond,WA)，并着重分析后踝骨折块大小对最终踝关节功能预后的影响。

1.2结果 初次检索出158篇相关文献，二次评估剔除其中的125篇(79.1%)，最终共有33项研究符合纳入标准，其中8项(25.2%)是生物力学研究，25项(75.7%)是临床研究。所有纳入的研究均为临床病例分析，无随机对照研究。

1.3生物力学研究 有8项研究(25.2%)围绕后踝在力学传递中对稳定踝关节所起的作用展开，下面简要介绍下这几项研究。Scheidt等[19]的研究表明在踝骨节轴向受力15kg(150N)时，若后踝骨折累及到胫骨远端关节面的1/4，距骨会向后移位。然而，Raasch等[20]的研究却表明截掉胫骨后外侧40%的关节面时，如果下胫腓前韧带和外踝完整，向后方施加200N的外力并不能显著增加距骨的后移，这在Harper[21]的研究中也得到证实。但是在内外踝韧带均损伤的情况下，即会发生明显的距骨后移[21-23]。通过弹力骨骼模型技术证实在踝关节轴向受力时，胫骨远端关节面主要承重点在中央区域(约占关节面的50%)，而不是关节面的后1/4，因此，他们认为后踝在应力传导中并不负重[24]。Macko等[25]也发现因后踝骨折导致的踝关节在中立位及10°背屈位时胫骨远端关节面积减小不超过33%。

有观点认为这种胫距关节局部的应力集中是发生创伤后关节快速退行性改变的主要原因，Hartford等[26]认同这种观点，并认为后踝骨折可以降低胫距关节接触面积从而使应力更加集中，这和三角韧带是否稳定无关。这两项研究均表明后踝骨折累及关节面越多越会减少胫距关节接触面积[25-26]。与此观点相反，Vrahas等[27]认为即使后踝骨折累及到40%的关节面，其负重区的应力峰值并没有改变，他们为此推测即便是后踝畸形愈合也不会导致应力异常增加及创伤后关节炎的发生。后踝骨折使应力集中区向踝关节前内侧转移，为此，研究者们认为后踝大骨折块会导致胫距关节异常应力并最终导致创伤性踝关节炎的发生[28]。然而，即使后踝骨折在充分固定后仍可引起异常应力分布，具体原因不明。

1.4生物力学研究的总结 生物力学的研究证实胫距关节的稳定主要由前后下胫腓韧带和内外踝骨性结构及韧带组织决定，后踝的贡献很小。尽管后踝在胫距关节力学传导中所起的作用较小，但是后踝骨折后应力传递的分布发生变化，使患者更容易发生创伤性关节炎，没有解剖复位的固定并不能改善这种异常的应力分布。

2 临床研究

纳入25项临床研究包含后踝骨折的960例患者进行分析，其中16项研究说明了性别分布(女性288例，男性219例)，另9项研究没有说明性别情况。年龄13～84岁，平均45.48岁。多数研究中，后踝骨折及骨折块大小主要通过踝关节侧位X线片来判读。在绝大多数患者(915例)中，后踝骨折是踝关节复合损伤(如下胫腓前后韧带、内踝、外踝损伤)的一部分，仅有45例患者单独发生了后踝骨折[29-31]。

2.1后踝骨折的诊断和分类 大多数研究通过拍摄踝关节标准的正侧位来诊断后踝骨折。然而，通过踝关节侧位X线片以精确判断后踝骨折块大小的可靠性已受到质疑[25，32]。CT检查日益在踝关节骨折尤其是后踝骨折的诊断中发挥作用。Haraguchi等[33]通过踝关节CT扫描将后踝骨折分为3型：后外侧斜形骨折(67%)；内侧背伸型(19%)；内外侧小壳型(14%)。

2.2后踝骨折的多种类型 共纳入17例患者的两项研究描述了伴有或不伴有内外侧结构损伤的后踝骨折，发现多累及胫骨远端后内侧关节面[33-35]，这些骨折患者均接受了后外侧或后内侧入路切开复位内固定术。Switaj等[32]近期的研究称接受手术治疗的踝关节骨折患者后踝骨折的患者占20%，其称之为“后Pilon骨折”。后踝骨折的常见分类如下所述。

2.3后踝单独骨折 关于后踝单独骨折的几项研究共纳入45例患者，患者均接受非手术治疗，并且经过长期的随访。骨折块的大小占胫骨远端关节面的3%～47%，但仅有1例患者发展为严重的踝关节炎(2级)，有2例患者主诉踝关节严重疼痛，但无关节炎的影像学表现。另有一项研究表明接受手术治疗的患者术后(18/23，78.2%)踝关节功能评分(Olerud和Mollander功能评分、Cedell评分和踝关节活动范围评分)多数良好，愈后并不显著优于非手术治疗。所以，研究者们建议单独的后踝骨折患者可行非手术治疗[29-31]。

2.4包含后踝骨折的复合踝关节损伤 对于这类损伤，笔者着重比较手术和非手术治疗的临床疗效。

2.4.1非手术治疗 13项研究中有419例踝关节复合伤伴后踝骨折的患者接受非手术治疗(45.8%)，其余的患者行切开复位内固定治疗内外踝骨折(54.2%)[2，4-8，23，36-42]。见表1。其中2项研究未能阐明接受非手术治疗的患者性别比例[4，42]，后踝骨折累及胫距关节面的比例从5%～55%不等。在上述研究中，后踝骨折块大小和治疗方法存在显著的相关性。一般较小的后踝骨折块(累及胫距关节面<1/4)通过非手术治疗[2，4-8，23，36-38，43]，但是仅有3项研究报道了单纯根据后踝骨折块的大小来决定是否行非手术治疗，也没有明确后踝骨折块大小或累及关节面的确切临界值以指导临床决策[2，8，23]。

总体而言，虽然存在广泛争议，三踝骨折行非手术治疗的预后明显差于行非手术治疗的双踝骨折，非手术治疗组创伤后关节炎的发病率为29.8%[7，38]，后踝骨折块的大小和创伤后关节炎的发生无相关性，而后踝骨折累及关节面的大小及移位情况可能对愈后产生影响。

2.4.2手术治疗 手术治疗组共纳入16项研究，含452例患者(表2)[2，4，23，33，36-44]，其中两项研究没有说明接受手术治疗患者的数目[4，42]。有些研究对较大的后踝骨折块进行手术固定，并同时纳入非手术治疗组和手术组以作比较。手术组患者后踝骨折块累及胫距关节面的范围为10%～25%，并描述了经前后螺钉内固定术，经后外侧入路切开复位内固定等几种手术路径和固定方法，其中前后螺钉是固定后踝骨折最常用的方法[2，4，35]，也有几项研究表明经后外侧入路使用前后接骨板固定大的或粉碎的骨折块能取得良好的临床效果[35-36，40]。

手术组患者创伤性关节炎的发病率为40%，和非手术治疗组一样，笔者没有发现后踝骨折块的大小和创伤性关节炎之间存在显著相关性。但是预后跟术后关节面的完整性和踝关节的稳定性相关[2，5，38]。

2.4.3骨性关节炎的发病率 Meta分析提示后踝骨折可提高创伤性骨性关节炎的发病率(33.5%)，且手术组创伤性关节炎的发病率较非手术组更高(表3)，对此笔者分析主要是因为选择偏倚(手术组患者骨折往往更严重)等混杂因素。同时，可以看出踝关节骨折的愈后与就诊时是否有踝关节骨折伴脱位、术后关节面有无台阶和手术治疗后踝关节是否稳定相关，而后踝骨折块的大小不是影响愈后的决定性因素。

许多研究证实后踝骨折预后不良，但关于其治疗原则及适应证并没有定论。以往多把后踝骨折块的大小作为选择治疗方法的主要参考。Gardner等[35]最近的一项研究提示临床医生治疗后踝骨折的方法并不统一，既有参考伴随损伤等因素，也有参考后踝骨折块大小。本综述说明了后踝骨折是一组差异性较大的损伤，因其损伤机制、骨折形态及是否伴随内踝或外踝损伤而异。在诊断和治疗这类损伤上无固定的方法可循。关于后踝骨折块多大时应采取手术治疗，目前也无一致观点，且各种观点并没有生物力学研究及循证医学的支持。笔者注意到研究中使用的几项评价方法，但其一致性较差，无法进行统计学分析。此外，已经发表的研究质量参差不齐，研究方法一致性较差[3，9]。

后踝骨折块的大小对预后有无影响？并没有充分的证据表明后踝骨折块的大小和踝关节的预后功能相关，此类骨折分类不清也间接地说明了这个问题。其中2项研究表明，不论骨折块的大小，绝大多数孤立的后踝骨折经非手术治疗预后皆良好[20-31]。

对于伴有后踝骨折的踝关节复合伤，建议行手术固定，当后踝骨折块过小而难以给予可靠内固定时则行非手术治疗。De Vries等[37]注意到踝关节骨折伴脱位及后踝骨折块增大与预后不良有关，这间接说明后踝骨折块较大和较严重的损伤易导致预后不良。

表1 关于后踝骨折非手术治疗组的研究(共有13项研究，包含419例踝部骨折)

表2 关于后踝骨折手术治疗组的研究(共有16项研究，包含452例踝部骨折)

表3 创伤性踝关节炎的相关研究

大多数研究表明不论手术与否后踝骨折块的大小和长期预后无相关性。但是Mingo-Robinet等[36]的研究是个例外，他们发现当后踝骨折块累及关节面面积小于胫距关节面胫骨部分的25%时，最终预后和复位质量无关。McDaniel和Wilson[5]报道当后踝骨折块面积超过胫距关节面的25%而采取非手术治疗的患者距骨半脱位的发生率显著提高。他们认为对于后踝骨折面积超过关节面的25%时，有必要行解剖复位，若骨折块关节面的面积<25%，即使复位不良或伴关节半脱位也不会影响到最终的预后。

生物力学及临床系列研究均证实独立的后踝骨折本身是稳定的，只有在内侧柱和外侧柱损伤以后踝关节才会变得不稳定，而且即使行内固定治疗术后胫距关节前内侧关节面所受的应力仍异常增加，并可能导致创伤性关节炎的发生。根据以上研究，笔者列出以下3个可能影响预后的因素：(1)损伤时是否出现骨折伴脱位；(2)术后关节面是否连续；(3)术后是否残余距骨半脱位。

后踝骨折伴踝关节脱位提示致伤原因为强大的暴力，若后踝骨折块较大，则粉碎性骨折的发生概率明显增加，且会更多累及到胫距关节面[43]。虽然有间接的证据表明对较大的后踝骨折块应行手术固定，但对于后踝骨折块多大行手术固定，文献报道的标准并不一致。类似地，一旦术中对内外侧结构解剖复位并固定后，如果后下方胫腓韧带完整，后踝骨折可通过韧带整复技术进行复位。若关节面不平整，几个研究者建议对骨折块累及胫骨远端关节面10%以上的后踝骨折进行手术固定[4，7，38]。通过后外侧入路选择螺钉和接骨板技术对后踝骨折进行直接复位和内固定或前后螺钉固定术，均可获得较好的预后[35，44]。

总之，对于后踝骨折的诊疗难以达成共识，因为目前的文献对于治疗方法和预后判定均缺乏统一的标准。某些短期研究仅关注早期效果，并没有进行足够长时间的随访以充分评估踝关节功能的恢复情况。作为影响愈后最常见的并发症，创伤性踝关节骨性关节炎尚缺乏严格的定义和科学分级，难以判断未来需要行手术干预的概率。

笔者建议对此问题进行长时间的纵向研究，或通过注册CT图像库分析骨折块的位置、大小和形态，评估手术适应证，并记录影响预后的因素，诸如关节面的连续性、术后残余距骨半脱位的情况和损伤时是否有骨折伴脱位[9]。

总之，本综述强调了与双踝骨折相比，后踝骨折伴踝关节内外侧柱损伤的患者预后较差。应行踝关节CT扫描明确损伤情况，为术前计划提供支持。骨折块大小的临床指导意义同时也受到质疑。术中评估距骨半脱位和胫距关节面的情况时，若发现后踝骨折与踝关节骨折伴脱位相关，应更加积极地给予手术干预。