曾明彬 韩春靖 郑 坚

胸腰段为椎体爆裂性骨折的好发部位，而爆裂性骨折发生在下腰椎(L3～L5)的几率低[1]。由于下腰椎的生理学特点和解剖特点较独特，目前对其相关的研究较少，因此L3～L5段爆裂性骨折的有效治疗手段在临床上尚不成熟[2]。

临床上，下腰段骨折的主要治疗方式为后短路节段融合固定术，但其治疗效果不佳，容易导致术后骨折节段相邻节段椎间隙，尤其是头侧椎间隙的复位丢失，促使继发性后凸畸形或腰椎前凸角消失等术后并发症的发生，严重影响患者的预后，降低患者的生活质量[3-4]。为此，本研究通过探讨单一后路经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗L3～L5的疗效及术后并发症的发生情况，为临床上更好治疗下腰椎爆裂性骨折提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年2月资阳市第一人民医院收治的30例L3～L5爆裂性骨折的患者，其中男性18例，女性12例；年龄28～60岁，平均年龄47岁；L3节段损伤患者13例，L4节段损伤患者8例，L5节段损伤患者7例，L3，4节段损伤患者2例；按照脊髓损伤Frankel分级[5]将30例患者的神经损伤程度分级为B级2例，C级4例，D级8例，E级16例；单纯腰椎骨折患者9例，腰椎合并胸椎骨折患者6例，分别合并股骨骨折、跟骨骨折、多发肋骨骨折并血气胸、骨盆骨折患者15例。所有患者均行TLIF治疗，受伤后至行手术治疗时间为3～13 d，平均6.1 d。所有患者均对本研究知情，并自愿签署知情同意书。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经CT及MRI检查确诊为L3～L5爆裂性骨折；②自愿签署知情同意书；③在本次研究前均未进行相应治疗；④对本次治疗耐受。

(2)排除标准：①伴有造血系统疾病；②伴有肝肾等重要内脏功能异常。

1.3 仪器设备

本研究中椎弓根螺钉系统采用CD Horizon Legacy系统(美国Medtronic公司)，椎间融合器采用Capstone腰椎间融合器(美国Medtronic公司)。

1.4 治疗方法

(1)TLIF治疗。所有患者均行静脉联合吸入麻醉，体位取俯卧位，使用X光机定位损伤腰椎节段后，以损伤腰椎为中心，行后纵正中切口，暴露损伤腰椎及其相邻腰椎双侧关节突关节。将椎弓根螺钉常规置入损伤腰椎或病变间隙的上下椎体。根据术前影像学椎管占位压迫神经结果及神经症状对患者进行减压治疗，即行部分椎板切除治疗，将有神经症状的节段上下关节突关节切除后，进行其下方硬膜外脂肪和黄韧带清除，摘除椎间盘，损伤腰椎椎间盘上下终板软骨进行清理至终板渗血。使用椎弓根钉将椎间隙适当撑开，检查椎管，使用L形扣击器将损伤椎体后突骨块复位。植骨取骨于自体髂骨，取骨位置于髂后上棘，所取髂骨制成单皮质骨块，与松质骨混合后植入损伤腰椎椎间隙。通过透视确认位置后适当加压，恢复腰椎前凸角度，钉棒拧紧。将引流管放置于手术创面引流渗液，切口缝合。

(2)术后处理。常规使用抗生素预防感染，术后2 d创口引流液量＜30 ml可将引流管拔除，患者术后早期于病床上行抬腿和腰背肌锻炼，术后3周给予患者佩戴腰背支架，进行早期康复锻炼。

(3)随访。30例患者均术后随访6个月以上，引流管拔除后行腰椎X射线检查复查，以后每3个月进行腰椎X射线片检查1次，测量损伤腰椎高度；以上、下相邻正常腰椎高度均值作为损伤腰椎正常高度，计算损伤腰椎高度百分比(损伤腰椎高度÷正常腰椎高度)；计算腰椎前凸角(S1上缘线和L1上缘线之间的夹角角度)，术后6个月行腰椎CT检查了解骨折融合和愈合情况。随访记录患者的术后并发症，包括神经功能损伤、伤口感染，内固定器械断裂松动等。

1.5 评价指标

神经功能恢复情况根据Frankel分级进行评定，术前、术后6个月下腰痛情况使用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[6]评分进行评价，包括患者术前及术后的VAS评分、损伤腰椎高度和腰椎前凸角，以及术后并发症的发生情况等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料结果以均值±标准差(±s)表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况及术前和术后VAS评分比较

TLIF治疗后30例患者均未发生神经功能损伤、切口感染和内固定器械断裂松动等并发症。术后6个月椎间部分融合的患者2例，完全融合的患者28例。局部皮肤麻木的患者3例，髂后上棘取骨处轻度疼痛的患者4例。30例患者术前下腰痛VAS评分为0～2分，平均0.92分，术后6个月VAS评分为0～3分，平均1.64分。

2.2 术前和术后损伤腰椎高度及腰椎前凸角度对比

TLIF治疗30例L3～L5段爆裂性骨折的患者，于术后6个月及末次随访的损伤腰椎高度较术前明显增高，接近正常腰椎高度，与术前比较差异有统计学意义(t=12.39，t=22.33；P＜0.05)；术后6个月及末次随访的腰椎前凸角度明显较术前增加，接近正常腰椎前凸角度，与术前比较差异有统计学意义(t=16.31，t=19.11；P＜0.05)，见表1。

表1 术前和术后损伤腰椎高度及腰椎前凸角度的对比(±s)

表1 术前和术后损伤腰椎高度及腰椎前凸角度的对比(±s)

随访时间 损伤腰椎高度(%) t值 P值 腰椎前凸角度(°) t值 P值术前 40.73±12.26 - - 31.9±6.0 - -术后6个月 97.14±10.31 12.39 0.013 38.7±4.8 16.31 0.033末次随访 95.68±10.42 22.33 0.005 38.3±6.5 19.11 0.025

2.3 典型病例术前及术后1年腰椎X光影像图片比较

TLIF治疗前患者的腰椎X光影像图片显示L3及L4腰椎骨折，椎体高度下降，腰椎前凸角度减小；术后6个月腰椎X光影像图片显示L2～L5椎弓根内固定，经椎间孔行L2、L3、L4及L5TLIF治疗后，术后表现L3及L4椎体高度恢复，腰椎前凸角度恢复正常，如图1所示。

图1 TLIF治疗前后腰椎X光影像图

3 讨论

椎体骨折主要好发于胸腰段椎体，发生率约90%，L3～L5段由于髂腰韧带的保护、邻近骨盆环和腰椎生理前凸等原因，其发生爆裂性骨折的概率较低。下腰椎的椎管较胸腰段的椎管宽大，并且下腰椎椎管容纳的马尾神经的恢复能力较圆锥和脊髓强。此外，由于腰椎生理性前凸，人处于站立时，身体重心位于L3椎体中心的后方，因此当下腰椎发生骨折时，不容易导致后凸畸形和其椎体进行性塌陷[7]。由于与胸腰段椎体不同的生物力学和解剖因素，临床上其治疗方法不同于胸腰段椎体爆裂性骨折。

单纯下腰椎骨折且神经功能完好的患者采用非手术治疗仍可获得较好的治疗效果，然而，临床上L3～L5段爆裂性骨折大部分是由于高能量损伤导致而成，常伴有跟骨骨折、骨盆骨折、胸段椎体骨折、股骨骨折、肋骨骨折等合并伤[8-9]。对于L3～L5段爆裂性骨折合并其他合并伤或伴神经功能损伤的患者，手术治疗为首选的治疗方式[10]。手术治疗能恢复患者腰椎前凸的生理弯曲和恢复下腰椎的承重功能，并有助于患者进行早期康复锻炼和活动，有利于降低长期卧床带来的并发症。临床上治疗L3～L5段爆裂性骨折的手术方式主要有经前路开放复位内固定、经后路开放复位内固定、前后路联合开放复位内固定、植骨融合、伴或不伴椎管减压[11]。目前，临床上单一后侧入路的方法应用越来越多，单一后侧入路方便椎管探查、脊柱后部损伤部位的处理、马尾神经卡压和硬膜囊撕裂的处理等，并且能借助椎弓根内固定系统通过三柱的把持力可起到较好的固定和复位的效果[12]。治疗下腰椎骨折的最主要的手术方法为后路短节段固定术，但其术后容易出现椎间隙高度丢失，进而引起后凸畸形和前凸消失，不利于患者的预后。Corenman等[13]研究认为，与单独后侧固定相比，联合入路和前侧入路重建前柱，能降低术后相邻椎间盘的塌陷和损失的发生率，具有较好的稳定性。

在下腰椎骨折的治疗上，经前侧入路的手术方式较后路复杂，单一前路手术固定在治疗伴有后方结构损伤的下腰椎骨折的稳定性差，手术风险高，且成功率不高[14]。TLIF主要应用于脊柱退行性疾病的治疗上，其将一侧上下关节突切除后，经椎间孔入路将椎间盘切除，再进行椎间植骨融合，TLIF避免了术中过度牵拉硬膜囊和神经根，降低了手术导致的神经损伤的发生率[15]。本研究对30例L3～L5段爆裂性骨折的患者进行单一后路TILF治疗结果发现，30例患者术后均未发生神经功能损伤、切口感染和内固定器械断裂松动等并发症。30例L3～L5段爆裂性骨折的患者术后6个月及末次随访的损伤腰椎高度较术前明显增高，接近正常腰椎高度；术后6个月及末次随访的腰椎前凸角度明显较术前增加，接近正常腰椎前凸角度，表明TLIF有助于患者损伤腰椎高度的恢复，降低术后椎间隙丢失和恢复腰椎生理性弯曲。本研究中，术后6个月椎间部分融合的患者2例，完全融合的患者28例。TILF通过椎间融合，具有血运丰富、植骨床大、植骨面处于压力侧等优点，有利于椎间融合[16]。

TLIF治疗L3～L5段爆裂性骨折的疗效佳，有利于患者损伤腰椎高度的恢复和腰椎前凸的恢复，促进椎间融合，并降低术后并发症的发生率，可广泛应用于临床。