郭茂生

【摘要】 目的：比較超声乳化联合房角分离手术与小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障对患者视力及眼压的影响。方法：选取2014年1月-2015年12月笔者所在医院收治100例PACG合并白内障患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为两组，观察组（55例）采用超声乳化+房角分离手术，对照组（45例）采用超声乳化+小梁切除术，比较两组治疗前后的眼压、视力及前房深度变化及并发症的发生情况。结果：两组术后1 d、1周、1个月、3个月、1年的眼压均较术前降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时点眼压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1周的视力较治疗前明显提高，前房深度较治疗前明显增加，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后1周的视力及前房深度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后的并发症发生率为9.09%，显著低于对照组的26.67%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声乳化联合房角分离手术与联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障均能有效控制患者的眼压，改善患者的视力，但是相比联合小梁切除术，超声乳化联合房角分离术的并发症更少，安全性更好。

【关键词】 超声乳化手术； 原发性闭角型青光眼； 白内障； 小梁切除术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.028 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）12-0062-03

原发性闭角型青光眼（PACG）是临床常见的致盲性眼科疾病，统计资料现实有1/4以上的PACG患者最终都会致盲[1]。本病好发于老年人群，同时闭角型青光眼与白内障相互影响，多数PACG患者都伴有白内障。对于合并白内障的PACG患者，手术是比较有效的治疗手段，小梁切除联合白内障摘除术，白内障超声乳化联合房角分离手术等都是临床治疗PACG合并白内障的常用术式[2]。但小梁切除术后容易发生一些严重并发症，从而影响患者预后。为明确白内障联合房角分离手术与小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床疗效，本文选取了两组采用上述两种术式进行治疗的PACG合并白内障患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年12月笔者所在医院收治100例PACG合并白内障患者作为研究对象。纳入标准：符合PACG及白内障诊断标准[3-4]；视力不超过0.8；房角粘连关闭范围>1/2象限；患者知情同意。排除标准：有青光眼滤过手术史或其他内眼手术史者；伴有其他可影响本次手术疗效的眼科疾病者；血糖控制不良的糖尿病患者；伴有严重肝、肾、心、肺功能障碍者；术中发生严重并发症者；管状视野者。根据手术方式的不同分为两组：观察组55例行白内障超声乳化联合房角分离手术，男11例，女44例，年龄55～73岁，平均年龄（60.52±5.76）岁，急性PACG 20例，慢性PACG 35例；对照组45例行小梁切除术，男13例，女32例，年龄55～75岁，平均年龄（61.60±6.25）岁，急性PACG 17例，慢性PACG 28例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组行白内障超声乳化+房角分离手术，对照组行白内障超声乳化+小梁切除术，两组患者术前均使用甘露醇等降眼压药物，将眼压控制在30 mm Hg以下。

1.2.1 超声乳化+小梁切除术 完成常规术前检查，用3.0穿刺刀于11点方向做透明角膜切口，15°穿刺刀做辅助切口。向前房内注入粘弹剂，对前囊膜进行连续环形撕囊，水分离，水分层，对晶状体核进行劈核乳化，将皮质吸出，然后向前房及囊袋内注入粘弹剂，在囊袋内置入折叠人工晶状体。由侧切口调整前房深度，注入卡巴胆碱缩瞳，切除1.5～2.0 mm长的小梁组织，并同时切除周边虹膜。恢复前房，术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用无菌敷料进行包扎。

1.2.2 超声乳化+房角分离术 完成常规术前检查，用3.0穿刺刀于11点方向做透明角膜切口，15°穿刺刀做辅助切口。向前房内注入粘弹剂，对前囊膜进行连续环形撕囊，水分离，水分层，对晶状体核进行劈核乳化，将皮质吸出，然后向前房及囊袋内注入粘弹剂，在囊袋内置入折叠人工晶状体，最后吸出前房粘弹剂。I/A头进入前房达到四周房角，使用灌注液冲刷房角，对周边虹膜进行吸引、牵拉，以分离房角，然后将残余粘弹剂清理干净。术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用无菌敷料进行包扎。

1.3 观察指标

在术后1 d、1周、1个月、3个月、1年，分别测定两组患者患眼的眼压，观察手术前后的眼压变化；观察术前及术后1周两组患者患眼的视力及前房深度；观察两组术后的并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的眼压水平比较

两组术后1 d、1周、1个月、3个月、1年的眼压均较术前降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时点眼压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前及术后1周的视力及前房深度比较

两组术后1周的视力较治疗前明显提高，前房深度较治疗前明显增加，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后1周的视力及前房深度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后的并发症发生率为9.09%，显著低于对照组的26.67%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着我国白内障手术水平的日益提升，白内障患者的复明率也得到了明显提高。大量的文献报道都显示[5-7]，闭角型青光眼患者单纯白内障摘除术后，PACG的病理性解剖结构可得到部分改善，前房深度加深，房角结构拥挤、瞳孔阻滞的情况得到改善，可使关闭的房角重新开放，促进房水滤过，从而降低眼压。这一研究结果为PACG合并白内障的临床治疗提供了新的思路。PACG的发生与患者自身眼前节解剖结构异常有着密切联系，前房浅、晶状体厚、房角狭窄、眼轴短等是PACG的解剖基础。随着年龄的增加，人眼晶状体会逐渐增厚，悬韧带则逐渐松弛，从而造成晶状体向前移动，瞳孔阻滞加重，虹膜隔前移，进而发生周边虹膜前突，房角狭窄、关闭，发生青光眼，所以青光眼在老年人群中有较高的发病率。从青光眼的病理解剖基础可以看出，晶状体因素是PACG的一个重要发病因素。

白内障手术具有降眼压的作用已得到了临床的证实，文献[8]报道白内障手术治疗PACG的疗效优于原发性开角型青光眼。但对于有滤过手术史的PACG患者，则有学者认为白内障手术会对青光眼治疗效果造成不利影响[9]。有小梁切除手术史者再行超声乳化手术，则容易引起术后眼压升高，故本次研究纳入的病例均排除了有过青光眼滤过手术史或其他内眼手术史者，然后将击碎的晶状体吸出，再置入人工晶状体，以恢复患者视力。超声乳化手术可开放关闭的房角，将小梁网暴露出来，以便于房水流出。文献[10]报道，PACG合并白内障患者行超声乳化手术后，前房加深了1.4倍，房角加宽了1.6倍。由此可见白内障手术能够较好地解决晶状体体积过大及瞳孔阻滞问题。部分PACG患者还常伴有虹膜周边肥厚、睫状体前位，周边虹膜前广泛粘连，故有部分闭角型青光眼患者单纯行白内障超声乳化手術后无法完全解除已发生粘连关的房角，仍难以将眼压降至正常范围。故本次研究在白内障超声乳化手术的基础上联合房角分离术，通过使用灌注液冲刷房角，对周边虹膜进行吸引、牵拉，使粘连关闭的房角得到充分分离，重新开放，促进房水滤过，从而更好控制眼压。超声乳化手术联合小梁切除术也是临床治疗PACG合并白内障的常用手段，有研究显示超声乳化手术联合小梁切除术治疗合并白内障的青光眼患者能够有效控制眼压，改善患者视力。但是，该术式也存在着一定的缺陷，就是术后较易发生滤过泡消失、脉络膜脱离、低眼压等并发症。本研究结果显示，两组术后1 d、1周、1个月、3个月、1年的眼压均较术前降低，但两组患者术后各时点眼压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。这一结果证实了在白内障超声乳化手术的基础上联合房角分离术或联合小梁切除术均能有效控制患眼的眼压。本研究结果还显示两组术后1周的视力均有显著改善，前房深度均较治疗前增加，但两组患者的视力与前方深度比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明超声乳化联合小梁切除术与房角分离术均能有效改善患者的视力，加深前房深度。这是因为行白内障超声乳化后消除了白内障对视力的影响故两组患者的视力均较治疗前明显提高，同时浑浊膨胀的晶状体被透明相对较薄的人工晶体取代，故前房得到加深，这一结果与国内相关文献报道相符[11-12]。结果还显示，观察组术后的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），这可能是因为白内障超声乳化手术是在小切口相对闭合状态下完成的，手术过程中的眼内压力波动幅度较小，所以能够减少眼内容物出血及脉络膜脱离的风险，而小梁切除术后远期容易发生滤过泡包裹、瘢痕化致滤过不通畅。

综上所述，超声乳化联合房角分离手术与联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障均能有效控制患者的眼压，改善患者的视力，但是相比联合小梁切除术，超声乳化联合房角分离术的并发症更少，安全性更好，其临床应用优势更为显著。

参考文献

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（收稿日期：2018-03-26）