邓镜龙 李晓君 张家棋

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗食管裂孔疝合并肥胖症的近期临床疗效及安全性。方法：回顾性分析2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗的24例食管裂孔疝合并肥胖症患者的临床资料。其中行Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术分别为11、5、8例。观察患者术后胃食管反流及肥胖相关指标的变化情况。结果：24例患者均在腹腔镜下顺利完成手术。手术时间119～185 min，平均165.6 min；术中出血量85～291 mL，平均151.4 mL；术后住院时间5～11 d，平均6.8 d。术后1、3、6、12、24个月平均减重分别为（9.3±1.8）、（15.9±3.1）、（26.5±3.9）、（36.3±4.2）、（44.9±4.6）kg。患者术后肥胖相关并发症均有不同程度的好转或治愈，反酸、胃灼热等胃食管反流相关症状完全缓解。1例患者术后出现切口感染，经积极换药处理后痊愈。无吞咽困难、吻合口瘘、营养不良等严重并发症发生。结论：腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗食管裂孔疝合并肥胖症是安全可行的，值得临床进一步推广。

【关键词】 食管裂孔疝； 肥胖症； 胃底折叠术； 胃袖状切除术

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of hiatal hernia repair+fundoplication+laparoscopic sleeve gastrectomy in the treatment of hiatus hernia and obesity.Method：The clinical data of 24 cases treated by hiatal hernia repair+fundoplication+laparoscopic sleeve gastrectomy in our hospital from January 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed.11 cases were treated by Nissen fundoplication，5 cases were treated by Toupet fundoplication and 8 cases were treated by Dor fundoplication.The changing situation of indexs were observed in postoperative gastroesophageal reflux and obesity.Result：All cases were successfully completed the operation under laparoscope.The operation time was 119 to 185 min，the average operation time was 165.6 min；the intraoperative bleeding was 85 to 291 mL，the average was 151.4 mL；the hospital stay after operation was 5 to 11 d，

the average was 6.8 d.The average weight reduction of all patients after operation in 1，3，6，12 and 24 months were（9.3±1.8），（15.9±3.1），（26.5±3.9），（36.3±4.2），（44.9±4.6）kg.The complications of obesity were better or cured in different degrees，the acid regurgitation，heartburn and other symptoms of gastroesophageal reflux were completely remitted.The incision infection was occurred in 1 case，the patient was cured after change dressing.There were no serious complications.Conclusion：The treatment of hiatal hernia repair+fundoplication and laparoscopic sleeve gastrectomy in hiatal hernia and obesity is safe and feasible.It is worthy of further clinical application.

【Key words】 Hiatus hernia； Obesity； Fundoplication； Sleeve gastrectomy

First-authors address：Changpo Branch Hospital Attached to the Peoples Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525242，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.027

隨着经济和社会的发展，人们的生活水平也随之提高，肥胖症患者的发病率也逐年增多[1]。减重手术为治疗该病最有效的方法，目前我国最流行的减重手术方式为腹腔镜下袖状胃切除术，因其具有操作相对简单、并发症少、减重效果好、不改变胃肠道的连续性等优点，被广大患者所接受[2-3]。然而很多肥胖症患者合并有食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）或胃食管反流的情况，如对这些患者单纯性胃袖状切除术，则患者术后胃食管反流情况会进一步加重[4-5]。将2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗的24例食管裂孔疝合并肥胖症患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗的24例食管裂孔疝合并肥胖症患者的临床资料。纳入标准：（1）经检查明确诊断为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝；（2）单纯性肥胖症；（3）年龄16～65岁，BMI指数≥32 kg/m2；（4）经保守治疗效果不佳；（5）患者要求手术；（6）病案资料完整。排除标准：（1）既往具有腹部手术史，心肺功能无法耐受手术；（2）无手术适应证患者；（3）合并严重心脑血管疾病、精神障碍、血液免疫系统疾病、内分泌疾病、神经系统疾病患者；（4）失访患者。其中行Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术分别为11、5、8例；男11例，女13例；年龄20～58岁，平均（36.4±8.4）岁；体重指数（BMI）28～64 kg/m2，平均（41.5±6.3）kg/m2；

身高153～188 mm，平均（168.6±6.4）cm；體重77～171 kg，平均（118.5±20.6）kg；腰围90～211 cm，平均（131.4±20.4）cm；臀围98～191 cm，平均（127.1±17.4）cm；并发高血压9例，糖尿病7例，高脂血症10例，脂肪肝6例，呼吸睡眠暂停综合征10例。肥胖病史6～40年，有家族肥胖病史的患者8例，均排除继发性肥胖症，所有患者均经一年以上保守治疗效果欠佳。所有患者术前均行电子胃镜、上消化道钡餐、24 h食管测算、高分辨率食管测压等相关检查，均诊断为滑动型食管裂孔疝，伴有不同程度的反酸、胃灼热等症状，其中1例患者合并有Barrett食管。本研究经医院医学伦理学委员会批准开展，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后完善术前必要检查，排除手术禁忌证，向患者及家属交代病情、手术风险及相关处理措施，使其知情同意并签署知情同意书，术前常规留置胃管、尿管，术前30 min预防性使用抗生素。

1.2.2 方法 患者取仰卧位，两腿分开外展，呈“大”字形。全身麻醉生效后，常规消毒、铺巾，取头高脚低、左高右低位。手术采用4孔法，即经脐上1 cm做一切口，插入气腹针，建立CO2气腹，压力在12～15 mm Hg间，拔出气腹针后插入

10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔脏器。分别在左锁骨中线肋缘下2 cm，右锁骨中线肋缘下2、8 cm处做一切口，插入Trocar，置入器械。首先行食管裂孔疝修补术，然后再行保留胃底的胃袖状切除术，最后行胃底折叠术。在距幽门约3 cm处用超声刀分离大网膜至His角，游离切断胃短血管，松解胃后壁粘连，显露左侧膈肌脚。用超声刀离断肝胃韧带，游离食管下端贲门右侧，显露右侧膈肌脚，缝合修补食管裂孔[6]。然后配合胃镜用直线切割吻合器由距幽门约3 cm处的胃大弯侧开始向His角方向切割吻合，在距His角约3 cm处转而向外上方斜行切割，保留部分胃底。最后对保留的部分胃底行胃底折叠术，本研究行Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术分别为11、5、8例。（1）Nissen胃底折叠术：将保留的部分胃底由食管后方绕过，完成对食管下端的360°全包绕。（2）Toupet胃底折叠术：将保留的部分胃底自食管后方向前翻转，将左、右侧胃底分别缝合固定于食管左、右前侧壁，完成对食管下端的270°包绕。（3）Dor胃底前折叠术：将保留的部分胃底向右翻转到食管前方并缝合固定于右侧膈肌脚，完成对食管下端的180°包绕。最后确认有无吻合口漏，常规放置腹腔引流管，术毕。

1.2.3 术后处理 患者术后常规进行心电监测，严密观察生命体征变化情况，排气后拔除胃管，可试进少量水，次日进食少量流质食物，过渡到半流质饮食，1个月后再过渡到普通饮食。

1.3 术后随访 嘱患者术后第1、3、6、12个月进行随访，以后改为每年随访一次，期间如有不适随时就诊。随诊内容为患者术后减重、肥胖相关并发症改善及胃食管反流病改善等情况。

2 结果

24例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，手术时间119～185 min，平均165.6 min；术中出血85～291 mL，平均151.4 mL；术后住院5～11 d，平均6.8 d。术后随访3～24个月，术后1、3、6、12、24个月平均减重分别为（9.3±1.8）、（15.9±3.1）、（26.5±3.9）、（36.3±4.2）、（44.9±4.6）kg。患者术后肥胖相关并发症都有不同程度的好转或治愈，反酸、烧心等胃食管反流相关症状完全缓解。1例患者术后出现切口感染，经积极换药处理后痊愈。无吞咽困难、吻合口瘘、营养不良等严重并发症的发生。

3 讨论

HH是指腹腔内脏器由膈肌上的食管裂孔凸入胸腔而产生的一系列症状及体征，可出现反酸、胃灼热、嗳气、腹胀等食管内症状以及咽喉炎、鼻炎、牙龈炎、咳嗽、哮喘及房颤等食管外症状[7-8]。胃内容物（主要为胃酸）长期反流刺激食管，可引起反流性食管炎、Barrett食管甚至引起食管癌，类似于乙肝病毒引起的肝炎到肝硬化再到肝癌的三部曲[9]。HH可分为四种类型：Ⅰ型即滑动型HH，Ⅱ型即食管旁型HH，Ⅲ型即混合型HH，Ⅳ型即巨大型HH。其中最常见的为滑动型HH[10]。目前研究认为HH是胃食管反流病的重要病因，因其可引起食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力降低，但也有一些HH患者LES压力正常同样存在胃食管反流，还有部分HH患者LES压力降低并没有出现胃食管反流。因此胃食管反流病是多因素的综合作用而引起的[11]。苏福增等[12]的研究认为，其危险因素有：性别、种族、职业、BMI、吸烟等。对于Ⅰ型HH伴反流经药物治疗1年以上无效的患者、Ⅱ～Ⅳ型HH的患者、存在Barrett食管以及食管狭窄的患者均需行手术治疗。目前常被实施的3种胃底折叠术式有：Nissen、Toupet、Dor。有研究认为，对于食管蠕动功能正常、胃底较宽松、LES压力低、反流严重的患者可行Nissen术，其余根据术者经验及患者具体情况可行Toupet或Dor[13-14]。

肥胖、长期便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等使腹压增高的情况，均为诱发HH的危险因素，大约60%的肥胖症患者合并有胃食管反流病[15]。对于HH合并肥胖症患者来说，主要以术后减重为主，以去除肥胖这一独立危险因素。目前，大多数病态肥胖症患者需行减重手术治疗以提高其生活质量，改善或治愈肥胖相关并发症。因此，减重手术的实施具有重要意义。目前腹腔镜下减重手术方式主要有：（1）限制摄入，腹腔镜下胃大弯折叠术、腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）。（2）减少吸收，腹腔镜胆胰分流术与十二指肠转位手术。（3）兼顾限制摄入与减少吸收，腹腔镜下胃旁路术（Laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRGB）[16]。其中有3种减重手術方式最常被实施：（1）LRGB。优点为术后减重效果好，特别是对合并有Ⅱ型糖尿病患者的治疗；缺点为手术改变了胃肠道的连续性，操作复杂、难度较大、并发症较多[17]。（2）LAGB。优点为操作简单、安全性高、保持了胃肠道的完整性，最大的优点为完全可逆；缺点为术后减重缓慢，随访相对繁琐，需根据患者减重及饮食情况来调节胃束带。（3）LSG。其优点为该术式不需改变胃肠道的连续性机进食种类，操作较LRGB简单，但术后减重效果相当，还可对饥饿素（ghrelin）、瘦素（leptin）、胰高血糖素样肽-1（GLP-l）、酪酪肽（PYY）等胃肠激素的分泌产生影响；缺点为该术式需用切割吻合器，住院花费较高。其中LSG为目前我国最常实施的减重术式，但对于肥胖症合并HH的患者，行LSG术后会出现胃食管反流加重的情况，甚至一些术前无反流的患者，术后也会出现反流症状[18]，可能由于LSG术后His角消失、胃内压增高、膈食管韧带离断等原因影响了食管下端及胃底贲门部天然抗反流屏障作用[19]。因此，临床工作者为解决LSG术后引发的胃食管反流病情况进行了不断探索[20]。我们的研究认为，对食管裂孔疝合并肥胖症患者行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术，近期效果满意，患者术后肥胖相关并发症都有不同程度的好转或治愈，反酸、胃灼热等胃食管反流相关症状完全缓解，未出现吞咽困难、吻合口瘘、营养不良等严重并发症。

综上所述，腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗食管裂孔疝合并肥胖症是安全可行的，近期效果满意，有待远期进一步观察，值得临床推广。

参考文献

[1] Hoshino M，Omura N，Yano F，et al.Backflow prevention mechanism of laparoscopic Toupet fundoplication using high-resolution manometry[J].Surg Endosc，2016，30（7）：2703-2710.

[2]伍龙，张军.外科治疗肥胖症的进展[J].中华全科医学，2017，15（1）：147-150.

[3]王欣欣，陈小燕.多学科协作的新理念——肥胖症的分层管理[J/OL].中华肥胖与代谢病电子杂志，2017，3（1）：7-11.

[4] Kim G H.How to interpret Ambulatory 24 hr Esophageal pH Monitoring[J].J Neurogastroenterol Motil，2010，16（2）：207-210.

[5] Yang X W，Li P Z，Zhu L Y，et al.Effects of bariatric surgery on incidence of obesity-related cancers：a meta-analysis[J].Med Sci Monit，2015，11（21）：1350-1357.

[6]吴伟，张艳君，田文.食管裂孔疝的诊断与治疗研究进展[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（1）：27-30.

[7]尹兴瑞，克力木·阿不都热依木，阿扎提江，等.腹腔镜下食管裂孔疝的外科治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（12）：943-945.

[8]杨玉兵，王耿泽，张海洋.腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术治疗胃食管反流病合并食管裂孔疝[J].中国普通外科杂志，2014，23（12）：1730-1732.

[9] Mello M，Gyawali C P.Esophageal manometry in gastroesophageal reflux disease[J].Gastroenterol Clin North Am，2014，43（1）：69-87.

[10]蒋媛，王俭，玛迪娜.腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病8例护理体会[J/OL].中华胃食管反流病电子杂志，2015，2（3）：186-187.

[11]克力木·阿不都热依木，艾克拜尔·艾力，伊比提哈尔，等.腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病[J].中国普通外科杂志，2015，30（6）：458-461.

[12]苏福增，张成，克力木，等.腹腔镜Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的疗效对比分析[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（9）：1014-1020.

[13] Changchien T C，Tai C M，Huang C K，et al.Psychiatric symptoms and leptin in obese patients who were bariatric surgery candidates[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2015，19（11）：2153-2158.

[14] Broeders J A，Broeders E A，Watson D I，et al.Objective outcomes 14 years after laparoscopic anterior 180-degree partial versus nissen fundoplication：results from a randomized trial[J].Ann Surg，2013，258（2）：233-239.

[15] Broeders J A，Roks D J，Ahmed A U，et al.Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease：systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J].Ann Surg，2013，257（5）：850-859.

[16]尹興瑞，克力木·阿不都热依木，艾克拜尔，等.肥胖症腹腔镜下外科治疗进展[J].临床外科杂志，2015，23（9）：714-716.

[17] Katz P O，Gerson L B，Vela M F.Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease[J].Am J Gastroenterol，2013，108（3）：308-328.

[18] Liang W T，Wu J M，Wang F，et al.Stretta radiofrequency for gastroesophageal reflux disease-related respiratory symptoms：a prospective 5-year study[J].Minerva Chir，2014，69（5）：293-299.

[19]王文凭，倪彭智，陈龙奇.食管裂孔疝的腹腔镜治疗[J].世界华人消化杂志，2016，24（20）：3087-3097.

[20] Wang Z，Hu Z，Wu J，et al.Insult of gastroesophageal reflux on airway：clinical significance of pharyngeal nozzle[J].Front Med，2015，9（1）：117-122.