王 励，刘 建，张 勇，祝东强

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，且低位及超低位直肠癌所占比例较大，一般将肿瘤距肛门边缘<7 cm或肿瘤在直肠下1/3部分者定义为低位直肠癌，而距肛缘<5 cm的直肠癌定义为超低位直肠癌，其中超低位直肠癌的治疗方案备受关注[1-2]。腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)为中低位直肠癌标准术式，可最大限度保护盆腔部位神经及肛门，降低局部肿瘤复发率，减少对盆腔神经及系膜血管的损伤[3-4]。经肛门括约肌间切除术(ISR)则突破了直肠癌保肛手术受限于肛门及肿瘤距离的阻碍，给直肠癌患者避免永久造瘘、保留肛门括约肌提供了可能，而临床对于腹腔镜TME+ISR、开腹ISR治疗超低位直肠癌的疗效、安全性尚存争议[5]。本文纳入超低位直肠癌110例，观察腹腔镜TME+ISR与开腹ISR围术期指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2014年1月—2017年1月成都市第五人民医院诊治的超低位直肠癌110例，均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[6]相关诊断标准。纳入标准：①肿瘤下缘距离肛缘≤5 cm，术前肠镜活检病理诊断为直肠癌；②术前盆腔CT或MR检查提示直肠癌未侵犯内括约肌，肛门括约肌功能正常，且未发现远处转移；③患者保肛意愿强烈，可耐受手术，签署手术知情同意书。排除标准：①合并严重肠道疾病或无法耐受手术的心脑肺疾病；②有肛门失禁病史、长期应用激素治疗史或严重心理障碍疾病史；③术前1周有服用影响胃肠动力的药物或腹部手术史导致盆腹腔粘连、感染者。按手术方式不同分为观察组(腹腔镜TME+ISR)和对照组(开腹ISR)，每组55例。观察组男30例，女25例；年龄54～67(60.13±5.43)岁；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例。对照组男28例，女27例；年龄52～69(60.15±5.40)岁；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ、Ⅲ期各22例。2组性别、年龄、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法：2组均行气管插管全麻。观察组行腹腔镜TME+ISR：取截石位，建立人工气腹，维持压力在12～14 mmHg；在脐部取1 cm切口为观察孔，插入腹腔镜行腹腔探查；将肠系膜下血管分离，裸化血管周围淋巴结与脂肪，在距腹主动脉2 cm处将其高位离断，于Toldt间隙钝锐性结合分离乙状结肠系膜，依据TME原则，沿盆筋膜脏壁两层分离疏松结缔组织后充分游离末端直肠周围组织，盆侧壁达肌化状，清楚显示提肛肌，直达肛门外括约肌环上缘水平。对……