龚拥军，万林凰，陈黎伟，吴献豪

下腔静脉中断是一种罕见的先天性血管畸形，缺乏特异性临床表现，一般在进行影像学检查或相关治疗时被偶然发现，会增加部分心血管疾病介入治疗或胸外手术困难甚至事故发生风险，因此应对下腔静脉中断加以了解、认识。本研究旨在分析7例下腔静脉中断患者的影像学特征，为临床有效识别下腔静脉中断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2018年1月上海交通大学医学院附属同仁医院收治的下腔静脉中断患者7例，其中男6例，女1例；年龄35～76岁。诊断经过：1例35岁男性患者因拟诊胆囊炎而行上腹部CT平扫及胸部CT平扫发现下腔静脉异常，1周后行数字减影血管造影（DSA）明确诊断；1例62岁男性患者因心律不齐而行射频消融术，术中DSA发现下腔静脉异常，术后1周行间接法下腔静脉CT造影明确诊断；余5例患者因拟诊下腔静脉病变而行直接法下腔静脉CT造影明确诊断，排除伴有静脉滤器及血栓等病变者。本研究经上海交通大学医学院附属同仁医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法 （1）胸腹部CT平扫：设备为Philips Brillance 64层螺旋CT机，扫描范围自髂嵴至主动脉弓上2 cm，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚1、5 mm，螺距0.891。（2）直接法下腔静脉CT造影：扫描范围及扫描参数同胸腹部CT平扫，平扫完成后在经下肢足背静脉注射非离子型造影剂，所用造影剂、注射速率同间接法下腔静脉CT造影，亦在注射造影剂后分别延时30、60、120 s进行动脉期、静脉期、延迟期扫描。（3）间接法下腔静脉CT造影：扫描范围及扫描参数同胸腹部CT平扫，平扫完成后在经肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇（每毫升含350 mg碘）90 ml，注射速率为2.5 ml/s，注射造影剂后分别延时30、60、120 s进行动脉期、静脉期、延迟期扫描。（4）DSA：采用ATIS ZEE Floor Ⅲ 数字减影血管造影仪，所用造影剂、注射速率同间接法下腔静脉CT造影。

1.3 图像处理与质量评价 胸腹部CT平扫完成后将图像传至EBW 4.0工作站，采用1 mm层厚序列进行容积重建、最大密度重建等。由2位高年资影像科医师分别阅片并进行图像质量评价，意见不一致时请第3位高年资影像科医师共同讨论决定。图像质量评价标准：下腔静脉及其一级属支显影清晰、满意且管腔内造影剂密度均匀、适中、无伪影为优；下腔静脉及其一级属支显影尚可、管腔内造影剂密度过高或过低、或有少量伪影为中；下腔静脉及其一级属支显影欠佳、管腔内造影剂密度过高或过低、或密度不均匀并存在明显伪影为差。

2 结果

2.1 影像学特征 7例患者胸腹部CT平扫及直接法、间接法下腔静脉CT造影均清晰显示两侧髂总静脉汇合为下腔静脉，上行穿过膈肌、越过心脏后经气管右侧向前并汇入上腔静脉，走行如同奇静脉，肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉汇合后直接汇入右心房（见图1～2）。

2.2 图像质量评价结果 （1）胸腹部CT平扫对两侧肾静脉汇入下腔静脉显示不满意，进行重建受限制。（2）直接法下腔静脉CT造影动脉期下腔静脉内造影剂密度过高并有少量伪影，图像质量为中（见图3）；间接法下腔静脉CT造影动脉期清晰显示主动脉，但下腔静脉内造影剂密度较低且不均匀，图像质量为差。直接法、间接法下腔静脉CT造影静脉期均清晰显示下腔静脉、髂总静脉、肾静脉等，图像质量为优，延迟期下腔静脉内造影剂密度均较低，图像质量为中。（3）DSA可清晰显示导管远端的下腔静脉，图像质量为优，但造影剂随血流回流后导管近端下腔静脉及其一级属支不显影（见图4）。

3 讨论

下腔静脉是通过后主静脉、下主静脉及上主静脉相继发育、退化形成的，约在胚胎第6周形成下腔静脉肝段的下主静脉与肝静脉干未能成功连接则形成下腔静脉中断［1］，常伴有其他多种畸形，如下腔静脉后输尿管、双下腔静脉、左下腔静脉等。下腔静脉中断在临床上较罕见，关于其影像学特征的研究报道较少见［2］。本研究中7例患者胸腹部CT平扫及直接法、间接法下腔静脉CT造影均清晰显示下腔静脉走行，明确了下腔静脉中断的诊断明确，但不同影像学检查方法存在各自优缺点，图像质量不一。

图1 胸部CT平扫结果Figure 1 CT chest scan results

图2 容积重建图像（后面观）Figure 2 VR reconstruction image

图3 直接法下腔静脉CT造影结果Figure 3 Direct CT angiography results of inferior vena cava

图4 DSA结果Figure 4 DSA results

胸腹部CT平扫简便易行且无须使用造影剂，但对下腔静脉属支显示不够清晰，下腔静脉中断常合并的其他畸形如左下腔静脉、主动脉后肾静脉等不易发现［3］。DSA属有创检查，操作较复杂、费用较高，导管置于静脉时导管远端血管显示良好但导管近端血管无法显示，因此不能同时显示下腔静脉及肝静脉，不利于直接诊断下腔静脉中断。直接法、间接法下腔静脉CT造影均能清晰显示下腔静脉及其一级属支，但两者期相有所区别：直接法下腔静脉CT造影由于注射点至右心房的距离、穿刺路径的管腔容量明显大于间接法下腔静脉CT造影，因此动脉期下腔静脉内造影剂浓度较高并易产生伪影，对观察下腔静脉不利［4］，同时肝、肾静脉内无造影剂，不能显示肝、肾静脉及其他属支与下腔静脉之间的关系；静脉期下腔静脉及其一级属支显影满意，肝、肾静脉及其走行也清晰显示。间接法下腔静脉CT造影动脉期腹主动脉显示清晰而下腔静脉内几乎无造影剂充盈，对直接诊断下腔静脉中断没有帮助；静脉期可清晰显示下腔静脉向上汇入上腔静脉、肝静脉后直接汇入右心房且管腔内造影剂密度均匀、一级属支显影满意，能清晰显示肾静脉等走行，有利于发现下腔静脉中断伴有的其他静脉畸形。直接法、间接法下腔静脉CT造影延迟期下腔静脉及其一级属支内造影剂浓度减低并与腹主动脉等密度相似，对诊断下腔静脉中断的帮助较小。有研究表明，直接法下腔静脉CT造影由于下腔静脉内造影剂浓度较高而有利于清晰显示下腔静脉病变［5-6］，但本研究发现，直接法下腔静脉CT造影动脉期造影剂密度虽较高但不均匀，易被误诊为血栓等病变，分析其原因可能与造影剂注射量、注射速率等存在差异有关。

下腔静脉中断患者由于静脉需经较长路径后才汇入上腔静脉，因此经股静脉穿刺入路行介入治疗具有较大困难。本研究中1例患者下腔静脉在两侧股静脉汇合后先是沿腹主动脉左侧上行，后经腹主动脉后方绕至右侧并上行汇入上腔静脉，介入治疗未成功。近年来，腹腔镜手术逐渐增多，而左侧下腔静脉有时易被误认为肿大的淋巴结并进行切除，继而造成严重后果，需加以警惕。此外，由于下腔静脉中断患者下腔静脉最终上行汇入上腔静脉，走行如同奇静脉，部分需切断奇静脉的食管癌手术如错把下腔静脉当奇静脉结扎、切除将造成灾难性后果［7］。因此，临床应加深对下腔静脉中断的了解、认识，选择合适的影像学检查方法明确诊断，为手术做好万全准备。

综上所述，下腔静脉中断在临床上较罕见，其主要影像学特征为两侧髂总静脉汇合后直接上行汇入上腔静脉及右心房，沿途不接纳肝静脉的汇入，肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉汇合后直接汇入右心房；胸腹部CT平扫及直接法、间接法下腔静脉造影均能明确下腔静脉中断的诊断，其中直接法、间接法下腔静脉CT造影静脉期显影较好。此外，下腔静脉中断常存在一些其他影像学改变，如肝静脉直接汇入右心房等，但本研究中7例患者均未发现，关于下腔静脉中断的影像学特征、诊断方法等仍需在今后注意收集更多病例进行深入研究。