张英，汪桦，陆丰，章龙珍

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2016年11月无锡市第二人民医院影像科诊治符合纳入标准的大脑中动脉闭塞性脑卒中患者66例为研究对象，其中男44例，女22例；年龄52～80岁，平均年龄（71.7±8.0）岁。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［10］中急性脑梗死诊断标准；（2）发病6 h内CTA显示大脑中动脉闭塞；（3）DWI的表观扩散系数（ADC）显示真正梗死区域。排除标准：（1）颅脑CT平扫（NCCT）为颅内出血或出血性梗死；（2）CTA显示无可见闭塞或仅为小血管闭塞；（3）CTA或DWI图像质量差；（4）临床资料不完整。本研究经本院伦理委员会批准，研究对象及家属在研究开始前知情并签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者性别、年龄，心脏病、高血压、糖尿病、高血脂病史。

1.2.2 图像采集

1.2.2.1 CTA扫描 扫描采用TOSHIBA 320排螺旋CT，行NCCT排除出血性脑卒中，患者给予注射碘普罗胺注射液370 ml（100 ml/支，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产），采取容积扫描方式进行头颈部CTA检查，扫描范围从颅底至颅顶16 cm。使用CT双筒高压注射器以5 ml/s的速率经肘静脉注入造影剂50～80 ml和0.9%氯化钠溶液30～40 ml。具体扫描参数为80 kV、150～300 mA，扫描时间：10～50 s，采集 8～15 组容积图像（按体循环时间不同，扫描至静脉窦显影为止）。

1.2.2.2 DWI 采用SIEMENS Skyra3.0T磁共振（MR）成像仪，8通道头颅线圈，Resolve序列进行扫描，参数如下：重复时间（TR）4 100 ms，回波时间（TE）64 ms，取两个弥散因子b值（b=0、1 000 s/mm2），矩阵为128×128，视野为230×230，层厚为5 mm，层间距为6 mm。采用Syngo Via工作站进行图像分析，画出每层DWI高信号区，记录面积，并乘以层厚得出DWI梗死体积（见图1）。

1.2.3 CTA侧支循环评分

1.2.3.1 Mass评分 Maas评分根据CTA原始图像，将病变侧支血管与正常侧支血管比较，并对病变侧支血管进行评分。病变侧支血管分值：5分（血管旺盛），4分（多于正常侧），3分（与正常侧相同），2分（较正常侧少），1分（血管缺如）。1～2分为侧支循环不良，3～5分为侧支循环良好［11］。

1.2.3.2 Tan评分 Tan评分根据大脑中动脉梗死缺血区的侧支血管填充情况评分，分值：3分（侧支填充达100%），2分（侧支填充达50%～＜100%），1分（0＜侧支填充达＜50%），0分（无侧支供血）。0～1分为侧支循环不良，2～3分为侧支循环良好［12］。

William Bernard Jones用一个话题说明了己方立场：“如果我们在叙利亚人民需要帮助的时候再次旁观的话，我们的手上就会沾上他们的鲜血。”因此，我们提议让土耳其武装占领叙利亚。

图1 2例患者CTA、DWI图像Figure 1 DWI and CTA images of 2 patients admitted to the hospital

1.3 随访及分组 自患者出院起电话随访3个月，嘱患者于出院第3个月回院复查。共随访66例患者，失访4例，死亡2例，成功随访率为90.9%。对患者进行预后评分，评分方法采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，通过脑卒中神经功能缺损的定量测量评估脑卒中临床严重程度的神经功能检查量表），删除随访期间死亡、失访的病例。因NIHSS评分≥16分的患者具有较高的死亡率，且其每增加1分预后良好的可能性降低17%［13］。因此，本研究以NIHSS评分＜16分为预后较好组（32例），≥16分为预后较差组（28例）。根据患者的NIHSS评分可将脑卒中患者的神经受损情况分为：轻微（1～4分）、中度（5～15分）、中度至重度（16～20分）、重度（21～42分）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；应用Logistic回归分析分析预后较差的预测因素；采用Spearman秩相关分析分析DWI梗死体积与CTA侧支循环评分间的相关性；绘制DWI梗死体积、CTA侧支循环评分预测预后的ROC曲线，并计算AUC、灵敏度和特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、DWI梗死体积、CTA侧支循环评分比较 两组患者性别、年龄及心脏病、高血压、糖尿病、高血脂病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后较差组患者DWI梗死体积大于预后较好组，Maas评分、Tan评分低于预后较好组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

2.2 大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后影响因素的Logistic回归分析 以预后为因变量（1=好，2=差），以性别（赋值：1=男，2=女）、年龄（赋值：1=≥60岁，2=＜60岁）、心脏病（赋值：1=有，2=无）、高血压（赋值：1=有，2=无）、糖尿病（赋值：1=有，2=无）、高血脂（赋值：1=有，2=无）、DWI梗死体积（赋值：1=≥30.2 cm3，2=＜30.2 cm3）、CTA侧支循环评分（赋值：1=Maas评分≥3分或Tan评分≥2分，2=Maas评分＜3分或Tan评分＜2分）为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示DWI梗死体积、CTA侧支循环评分（Mass、Tan评分）是大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者一般资料、DWI梗死体积、CTA侧支循环评分比较Table1 Comparison of general information，DWI infarct volume and CTA collateral circulation score between two groups

表2 大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of prognostic factors in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

2.3 DWI梗死体积与CTA侧支循环评分的相关性分析 DWI梗死体积与Maas、Tan评分均呈负相关（rs=-0.886、-0.713，P＜0.001，见图 2～3）。

图2 DWI梗死体积与Mass评分的相关性Figure 2 Correlation analysis of DWI infarct volume with Mass score

图4 DWI梗死体积预测大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后的ROC曲线Figure 4 ROC curves for DWI prognostic in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

2.4 DWI梗死体积及CTA侧支循环评分预测预后价值 DWI梗死体积预测患者预后的AUC=0.892，P＜0.001，临界值为30.2 cm2，灵敏度和特异度分别为75.0%和100.0%（见图4）。Maas评分预测患者预后的AUC=0.852，P＜0.001，临界值为3分；Tan评分预测患者预后的AUC=0.815，P＜0.001，临界值为2分。Maas评分的灵敏度和特异度分别为64.3%和75.0%（见图5、表3），Tan评分的灵敏度和特异度分别为71.4%、78.1%（见图5、表4）。

3 讨论

图3 DWI梗死体积与Tan评分的相关性Figure 3 Correlation analysis of DWI infarct volume with Tan score

图5 CTA侧支循环评分预测大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后的ROC曲线Figure 5 ROC curves for CTA collateral prognostic in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

表3 Maas评分预测大脑中动脉闭塞性卒中患者预后的价值Table 3 Maas scores in prognostic prediction in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

表4 Tan评分预测大脑中动脉闭塞性卒中患者预后的价值Table 4 Tan scores in prognostic prediction in the patients with middle cerebral artery occlusion stroke

有研究表明，全球每年约有160万人死于脑血管病，其中绝大多数为缺血性脑血管病［14］。作为常见的缺血性脑血管病，大脑中动脉闭塞性卒中的梗死体积决定了患者的最终预后，而以往对患者梗死体积的确定均采用DWI［15］，但其检查时间较长，安装磁性、金属植入物、幽闭恐惧症的患者不能应用，紧急状态下也不便于应用，故尚不能广泛实行。而神经髓鞘细胞水肿、苯丙酮尿症、部分肿瘤、血肿、脓肿等脑组织病变亦可显示出同大脑中动脉闭塞性脑卒中病灶相同的高信号，不易鉴别。因此侧支循环在预测大脑中动脉闭塞性脑卒中预后中的作用越来越突出。如无良好的侧支循环，神经元将会在数分钟内发生损伤。CTA作为一种非侵入性检查方法，其检查时间短，适于不能配合的躁动患者，病变定位准确、图像清晰、伪影少、假阳性率低、检查费用较低，具有广泛的实用性，成为研究急性脑卒中患者侧支循环的理想检查方法［5］。CTA侧支循环评分的方法有许多，其评价内容也各不相同［7］，现常用的方法主要有Maas、Tan评分，但目前临床CTA检查侧支循环仍缺乏公认的评分标准。本研究分析CTA侧支循环评分与DWI梗死体积预测大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后的价值，进而寻找灵敏度、特异度高的侧支循环评分方法。

本研究结果显示，预后较好组的DWI梗死体积小于预后较差组，两种CTA侧支循环评分高于预后较差组，提示侧支循环越好患者，其神经功能越完好，梗死体积越小，相反侧支循环较差的患者，梗死区域较大且神经功能损伤较严重。本研究结果显示，DWI梗死体积较大、CTA侧支循环评分差均为大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后较差的危险因素。进一步证实了CTA侧支循环评分和DWI梗死体积与大脑中动脉闭塞性脑卒中的预后密切相关，与SAARINEN等［9］、SOUZA等［16］、BANG等［17］研究得出的大脑侧支循环密切影响脑梗死患者病情及预后的结果相似。

SOUZA等［16］研究证明CTA侧支循环情况与DWI梗死体积呈负相关。本研究采用Spearman秩相关分析对DWI梗死体积和两种CTA侧支循环评分的相关性进行分析，发现DWI梗死体积与两种CTA侧支循环评分均呈负相关，与SOUZA等［16］结果相似。提示大脑中动脉闭塞性脑卒中患者侧支循环越良好，梗死体积越小。分析DWI梗死体积及两种CTA侧支循环评分预测患者预后的情况发现，DWI梗死体积的灵敏度和特异度为75.0%和100.0%，Mass评分的灵敏度和特异度为64.3%和75.0%，Tan评分的灵敏度和特异度为71.4%和78.1%。提示两种CTA侧支循环评分评价大脑中动脉闭塞性脑卒中患者预后的价值与DWI梗死体积类似，且Tan评分较Maas评分的灵敏度和特异度更高。其原因可能是Maas评分是将发生病变的大脑半球与未受影响的大脑半球相比，受对侧半球血流供应影响较大，而Tan评分是根据梗死区域侧支循环供血情况进行评分［18］，较为客观。

由于本研究样本量有限，只对两种CTA侧支循环评分进行了分析，且CTA评估侧支循环时受晚期血管灌注的影响，所以，本研究尚存在着一定的局限性。若要明确哪种CTA侧支循环评分的临床应用价值更高，还需要多中心大样本的临床研究和更加精密的设备和技术人员进一步研究证实。而明确哪种CTA侧支循环评分的灵敏度和特异度更好，临床应用价值最大，有助于CTA检测技术的临床推广，为大脑中动脉闭塞性脑卒中的临床诊治提供更加准确、有效的辅助诊断。

综上所述，在大脑中动脉闭塞性脑卒中患者中DWI脑梗死体积与该病的预后密切相关，两种CTA侧支循环评分与DWI梗死体积呈负相关，其具有类似的评价大脑中患者动脉脑卒中预后的价值，且Tan评分较Maas评分的灵敏度和特异度高。

作者贡献：张英进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；汪桦、陆丰、章龙珍进行试验实施、评估、资料收集；张英进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。