熊思清，陈丽平，黄金球，文中华，刘振华，罗凌坚

(江西省吉安市中心人民医院泌尿外科，吉安 343000)

输尿管结石是泌尿外科常见病及多发病，症状明显的输尿管结石常为小结石，易引起患者注意及时就医处理，而复杂性输尿管上段结石往往症状较轻，待患者就诊时多因结石梗阻时间较长，已造成肾脏部分功能不可逆性损害。目前处理复杂性输尿管上段结石的方法较多，现就我院于2016年1月至2017年3月收治的复杂性输尿管上段结石138例患者的临床资料进行总结分析，以探讨本病的最佳治疗方案，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共156例，其中URL 39例、MPCNL 77例及RLU 22例。所有患者术前均行泌尿系超声、IVU及CT检查。各组年龄、性别、结石最大径、结石数目、肾盂分离程度、结石停留时间等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，详细临床资料见表1。

复杂性输尿管结石诊断标准：⑴结石在输尿管内停留＞8周，最大径＞8mm；⑵IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞50mm；⑶结石以下输尿管扭曲或狭窄；⑷结石部位或以下输尿管息肉形成。符合两项以上者定位复杂性输尿管结石[1]。

1.2 治疗方法 URL组采用连续硬膜外麻醉，患者取截石位，同时取头高脚底位，尽量防止结石上移入肾脏内，Wolf F8/9.8输尿管镜进入膀胱，由助手用注射器通过连接管连接输尿管镜注水，注意控制低压状态，保持手术视野清晰即可，找到输尿管口，并置入斑马导丝，沿斑马导丝进镜，找到结石后钬激光从结石边缘以“蚕食”的方式将结石粉碎至直径小于4mm的颗粒状及粉末状，较大者用取石钳取出体外，术后常规放置双J管2-4周。MPCNL组：采用连续硬膜外麻醉、全麻或局部麻醉，患者先取截石位，患侧输尿管内逆行置入F5输尿管导管，并留置导尿管，将输尿管导管固定于导尿管上以防止改变体位时脱落。然后患者取俯卧位，垫高腰部，B超定位下穿刺患侧肾脏中上盏，穿刺成功后置入斑马导丝，采用一步扩张法建立F14-F16经皮肾通道。Wolf F8/9.8输尿管镜进入集合系统内，合并肾结石者先行碎石并清除，再寻找肾盂及输尿管，将Peel-away鞘推送至输尿管上段，以钬激光将结石粉碎并冲出体外，仔细检查集合系统内有无结石残留及出血后根据具体情况是否留置双J管及肾造瘘管。本组11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全无管化（无双J管及肾造瘘管），7例仅留置双J管，而不放置肾造瘘管。RLU组：采用全麻，取健侧卧位，垫高腰部，于腋后线十二肋下作一长约2cm切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指进入腹膜后间隙向内推开腹膜，置入自制气囊，充气或水600-800ml扩张腹膜后间隙，再在手指引导下分别于腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2cm处作皮肤切口，分别置入5mm、10mm及12mm Trocar。通过Trocar放入窥镜及操作器械，切开肾周筋膜，以腰大肌及肾下级为标志，找到输尿管，用分离钳钳夹确定结石位置，用无损伤钳与结石段近侧固定输尿管，防止结石上移，于结石中上段切开输尿管，取出结石，有息肉及输尿管狭窄者可同时行息肉切除或狭窄段切除，然后置入双J管，4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，腰大肌旁留置引流管1根。

表1 术前资料比较

1.3 观察指标 记录各组患者手术时间、术中出血量、术后3d及30d结石清除率、再次治疗率、术后住院天数及术后并发症等。结石清除率以复查KUB或CT提示无结石影或结石直径小于4mm为标准。术后并发症主要包括感染发热、输尿管损伤、尿漏、输尿管狭窄、出血等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料用率和百分比表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

URL组、MPCNL组及RUL组平均手术时间分别为(38.6±8.4)min、(48.3±8.9)min、(62.1±6.9)min，其中RLU组手术时间最长，差异有统计学意义（P＜0.01）；平均术中出血量分别为(8.1±3.6)ml、(30.3±8.9)ml、(22.0±8.6)ml，其中 MPCNL 组出血量最多，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后3d结石清除率分别为71.8%、93.5%、100%，其中RLU组最高，而URL组最低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后30d结石清除率分别为87.2%、96.1%、100%，其中RLU组最高，而URL组最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后再次治疗率分别为 12.8%、3.9%、0，其中URL组最高，RLU组最低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后平均住院天数分别为(3.5±0.9)d、(6.0±1.9)d、(6.4±2.0)d，URL 组少于 MPCNL 组及 RLU 组，差异有统计学意义（P＜0.01），但MPCNL组及RLU组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症发生率有差异，但无统计学意义（P＞0.05），详见表 2。

3 讨论

复杂性输尿管上段结石是泌尿系结石中处理比较棘手的一种特殊类型，过去开放性输尿管切开取石是主要的治疗方法。随着泌尿腔镜及碎石设备的不断发展，各种微创治疗已逐渐取代开放手术。目前治疗输尿管上段结石的微创方法主要有经尿道输尿管镜碎石取石（URL）、微创经皮肾输尿管镜碎石取石（MPCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石（RLU）、输尿管软镜钬激光碎石（RIRS）及联合治疗等。但对于复杂性输尿管上段结石应首选何种治疗方法目前仍存在争议[2]。

URL的优势在于经人体自然腔道，具有损伤小、出血少、术后恢复快等特点，是治疗输尿管中下段的首选手术方式[3]。但对于复杂性输尿管上段结石来说，URL也存在一定的局限性，比如因结石以下输尿管扭曲或狭窄，输尿管镜无法进镜而导致手术失败；结石以上输尿管扩张，结石容易上移等。另外URL还可能出现严重的并发症，如输尿管穿孔、断裂、输尿管撕脱等[4]。本研究URL组患者中有3例输尿管镜进镜困难而改为RLU术；4例出现结石上移，术后均行ESWL治疗，其中1例无效，后再次行MPCNL术。通过我们的经验结合文献复习[5]，我们认为提高URL手术成功率及减少并发症的关键在于：⑴选择头高脚低位，可减少结石上移的机会；⑵降低冲水压力，不用灌注泵，由助手用注射器打水始终保持水压较低的状态，即可减少结石上移，也可减少因压力过高而导致的感染发生；⑶操作过程切忌暴力，如反复尝试仍进镜困难，则果断终止手术或改变手术方式；⑷始终保持视野位于输尿管中央，如出现输尿管痉挛，即抱镜感，可稍等几分钟或加深麻醉甚至改全麻，待痉挛缓解后再操作，切忌强行进退致输尿管撕脱甚至断裂；⑸碎石时从结石边缘以“蚕食”的方式将结石粉碎；⑹钬激光功率应尽量调低；⑺有条件时可使用套石篮或封堵器。

表2 各组术中术后相关指标比较

MPCNL与传统PCNL的区别在于将纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜，可将经皮肾通道缩小至14～16F，能较大程度降低并发症的发生。因其具有结石清除率高、可同时处理肾结石、病人认可度高等优点，目前已广泛应用于临床。MPCNL的结石清除率明显高于 URL，差异显著（P＜0.05），而并发症的发生率无统计学意义，因此有学者认为MPCNL是治疗复杂性输尿管上段结石的首选方法[6，7]。本研究在MPCNL的基础上进一步改良，选取11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全无管化 （无双J管及肾造瘘管），7例仅留置双J管，而无肾造瘘管，并取得了良好效果。我们的经验是清除结石后观察结石嵌顿处输尿管情况，如无狭窄及息肉，则不留置双J管；然后退输尿管镜至经皮肾通道，关水后观察如无出血则不放肾造瘘管。局麻下MPCNL具有手术时间及术后住院时间短，费用低，患者痛苦少等优点。因此，我们认为在技术成熟的医院行局麻下MPCNL是复杂性输尿管上段结石的一种经济、安全、有效的治疗方法。

随着腹腔镜技术的不断发展，RLU也越来越多的应用于临床，并已逐步取代开放性输尿管切开取石术[8，9]。张旭等[10]认为后腹腔镜输尿管切开取石术的适应症主要有：⑴ESWL或输尿管镜及经皮肾镜治疗失败的输尿管结石；⑵不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；⑶输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。RLU具有较高的结石清除率，本研究中为100%，与文献报道相符。但由于RLU学习曲线长、对技术要求高、费用高等使其在临床应用中存在一定的局限性。

综上所述，以上治疗复杂性输尿管上段结石的几种方法各有优劣。URL对患者损伤较小，术后恢复较快，再次治疗率较高；MPCNL及RLU结石清除率高；合并肾结石时MPCNL更有优势；RLU可作为补救措施而避免开放手术。有学者认为采用多镜联合治疗复杂性输尿管上段结石能够提高清石率，减少并发症[11]。因此，选择治疗方案时应根据患者本身情况、患者意愿、治疗费用、结石位置及大小、医院设备、医生技术熟练程度等综合考虑，必要时采取联合治疗。