李晨，钱益红

(江西省人民医院骨科，南昌 330006)

胫腓骨骨折通常是为高能量损伤，并伴有较重的软组织损伤。明显肿胀的肢体，不稳定型骨折，较差的软组织条件，治疗难度大，愈合时间长，术中术后风险大是其主要特点[1]。不同手术方式的选择对于软组织损伤，骨折部位的血供、术后感染、畸形愈合、骨不连等并发症均有不同程度的影响。骨科内固定技术经历了由机械接骨术发展到现在的生物接骨术（BO），交锁髓内钉因此得以推广应用，并且应用于长骨干骨骨折的临床疗效已得到证实[2]，但是对胫骨远端1/4骨折交锁髓内钉的临床疗效不确切，往往存在胫骨远端骨折成角，骨不连，骨髓炎等严重并发症[3]。而远端十字交锁髓内钉却很好的解决了这一问题。我院2012年10月至2017年11月收治17例患者，疗效满意，现在报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年10月-2017年11月收治17例患者，采用“AO”远端十字交锁髓内治疗胫骨下1/4骨折，男7例，女10例，左侧下肢6例，右侧下肢 11 例。年龄 21～56 岁，平均（46±6.7）岁，其中合并腓骨骨折患者14例均未腓骨中下段骨折，闭合性骨折15例，开放性骨折2例。骨折按AO分型，43-A型3例，43-B型7例，43-C型7例，软组织分型按Tscherne分型，闭合性骨折0级4例，3例1级6例，2级5例，开放性骨折2级2例。

1.2 术前准备 术前拍摄患肢全长正侧位X线片，包括膝关节及踝关节在内，测量胫骨全长及胫骨峡部髓腔直径，用于准备术中所用髓内钉直径及长度。软组织Tscherne分型闭合性骨折0级患者行急诊手术，0级以上患者行跟骨骨牵引术，待患肢出现广泛皮纹后行胫骨髓内钉手术治疗。开放性骨折均急诊行清创缝合手术及跟骨骨牵引术，待患肢出现广泛皮纹后行胫骨髓内钉手术治疗。合并腓骨骨折患肢，腓骨骨折采用切开复位“AO”锁定重建钢板固定。

1.3 手术步骤 麻醉生效后手术在严格无菌条件下和止血带控制下进行，连接杆及瞄准器测试，取下瞄准器待用。首先在髌下正中做一长约5～8cm纵行切口，分离皮下软组织，纵行劈开髌韧带，暴露胫骨平台前缘。膝关节屈曲90°以上，在胫骨结节上缘，术中C臂机透视为正位片于胫骨外侧脊的侧内缘，侧位片为胫骨骨皮质前缘处选择开口器插入点，用开口器开口后插入短导针，近端开口扩扩大入针口后插入长导针。通过骨折端时适当牵引复位使长导针易于通过骨折端，C臂机透视确定长导针位于髓腔内，扩髓后插入选择好的髓内钉，C机透视确定髓内钉在髓腔中心及未穿出踝关节面，保持连接杆，安装瞄准器，在胫骨远端前缘确定定位孔，然后用十字交锁瞄准器拧入螺钉固定胫骨前缘，固定胫骨近端2枚螺钉，C臂机透视证实螺钉在钉孔内以及骨折端是否对位对线良好，适当回敲髓内钉后置入近端锁定螺钉，缝合皮下软组织和皮肤。

1.4 术后处理及疗效评估 术后常规抗炎对症处理。术后当天麻醉清醒后即可行踝关节功能锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼。术后3d即可扶拐患肢不负重活动。术后2周伤口拆线，术后4周-8周复查X线片，根据骨痂生长情况指导患肢负重锻炼。术后3月开始按Johner-Wruhs评分标准评估患肢疗效。

图1 患者，男，24岁，胫腓骨下端骨折闭合复位十字交锁髓内钉固定术前术后正侧位X线片。

图2 患者，女，43岁，胫腓骨下端骨折闭合复位十字交锁髓内钉固定术前术后正侧位 X线片。

2 结果

平均手术时间为（80±16.7）min，平均术中出血量为（60±20）ml。 17 例患者均获得随访，随访时间4～19 个月，平均（11.5±0.7）个月，17 例患者骨折愈合及对位对线良好，骨折平均愈合时间为（3.5±0.8）个月。无一例出现术后感染、骨不连、骨髓炎等并发症根据。Johner-Wruhs评分标准，优10例，良6例，可1例，优良率94.1%。

3 讨论

胫骨骨折是最为常见的骨科疾病，约占全身骨折13.7%[4]。因胫骨全长前内侧位于皮下，缺乏软组织保护，局部组织血液循环较差，且损伤往往由于高能量损伤引起易引发多种并发症。如感染、皮肤坏死、骨质外露和骨髓炎等[5]。胫骨髓内钉是治疗胫骨骨折的一种常用方法，具有固定牢靠、手术损伤小、骨折愈合率高等优点[6，7]。

骨折复位后其愈合的重要条件是血运的供给及稳定性的恢复。以前对胫骨远端近关节处的骨折多采用切开复位钢板内固定术，这不可避免的造成骨折处血运的破坏及术后软组织的肿胀，延缓功能锻炼时间，甚至骨不连。但是普通的交锁髓内钉因为设计上的局限性，其治疗范围只限在距离关节面5.5cm以上的胫骨干骨折，对于骨折侵及胫骨远端和部分干骺端的骨折，由于它的远端两个锁钉距离髓内钉远端有5.2cm，所以不能锁住骨折远端[8]，并且要求远端骨质好，无裂缝。国内外有关专家学者认为，胫骨远端髓腔较宽，可采用阻挡钉技术于髓内钉联合治疗胫骨下端骨折，其疗效已得到多位专家学者肯定[9]，然而目前并无较好的阻挡钉精确置入技术及器械，手术难度较大，部分数学者主张髓内钉置入后行阻挡钉置入，笔者认为，髓内钉置入后骨折端已固定，再行阻挡钉置入意义不大。而采用“AO”远端十字交锁髓内钉，仅要求骨折线距踝关节3.5cm以上，由于交锁钉互为90°交叉，螺钉间距为0.5cm，骨皮质上螺钉孔距离大于普通平行螺钉孔距，可减少远端交锁钉疲劳性断裂，稳定性增加[10]。另外闭合复位软组织损伤少，可避免切开复位造成的血运破坏，术后能早期进行膝踝关节功能锻炼，避免关节僵硬，肌肉萎缩，这些优点符合生物固定原则，远端交锁髓钉的运用扩大了交锁髓内钉治疗胫骨骨折的适应症范围。