黄英杰，凌永志，秦梓良

在美国，下肢深静脉血栓形成（DVT）每年发病率能高达五十分之一[1]，其中因肺栓塞死亡的患者约占总发病人数的十分之一，多数患者在此长期病程后发展为DVT后综合征[2]。下肢DVT常见于手术后、恶性肿瘤体积增长、长期卧床而造成循环障碍等情况，一般情况下若患者发生了静脉淤滞，血液凝固，加之血管内膜破损，则DVT更容易发生。目前，促进静脉血流畅通为治疗DVT的主要目标，可使静脉中的血栓不能继续延伸，且防止其脱落在血管内，DVT后综合征因此受到控制[3]。临床有几种常用疗法，其中保守治疗的方式为采用药物溶栓、同时定期口服抗凝剂，危机时常采用外科手术取栓。广东省惠州市第三人民医院外周介入科自2015年8月～2016年3月期间共收治下肢DVT急性发生的患者87例，给予的治疗为下腔静脉中置入可回收滤器并同时持续通过导管采用微泵的方式注入尿激酶，属于保守治疗中的溶栓方式，现将该治疗方法的近期疗效和安全性况报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料以广东省惠州市第三人民医院外周介入科2015年8月～2016年3月间收治的87例下肢急性DVT患者为研究对象。在所有患者中，左下肢疾患者54例，右下肢疾患者33例；有3例患者同时伴发症状性肺栓塞。临床观察，见患者的患肢均有不同程度的肿胀、肤色变红或淤紫的现象，无皮肤溃疡发生。以患者发病原因进行分类，外伤是本研究患者中最常见的原因（38例），其次是患者经过外科手术而发生的（31例），另有部分患者长期卧床，因此发生下肢急性DVT（14例），另有4例发病原因为其它。所有患者入院时均经彩色超声进行初步筛查，疑似下肢急性DVT者转为深静脉造影进行确诊。所有患者中男性43例，女性44例；年龄34～82（51.62±7.48）岁，；病程9 h～8（4.56±3.27）d，。测量患肢周径显示，患者的膝关节以上约15 cm测量值为4.42～10.95 cm，平均（6.84±3.52）cm；膝关节以下10 cm测量值为3.59～9.72 cm，平均（5.34±2.13）cm。

1.2 介入手术所用器材本研究进行介入手术所采用的主要器材为：由美国通用电气公司生产的Innova3100型DSA机；由美国Cook公司所生产巴德可回收下腔静脉血栓滤器；进口医疗器械批注文号：20142665550等，其中包括输送导管、扩张器、Y型结合管、推进丝及尾端帽等组件。

1.3 治疗过程以文献《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》[4]为参照，综合判断患者的临床风险之后，用1%利多卡因在患处局部麻醉，采用Seldinger穿刺法在患肢的另一侧进针，成功穿刺入股静脉中；置入5F血管鞘，置入后首先进行下腔静脉造影，以便观察下腔静脉是否同样发生了血栓（造影的结果被用作下腔静脉宽度的评估，参考宽度是选择合适滤器的参考指标）；确定好开口位置，本研究认为双侧肾静脉处较为适宜，采用专用的滤器推送装置将滤器推送至双侧肾静脉开口下方即可，定位不超过其上下1～2 cm，再次进行下腔静脉造影，以了解滤器是否已经被安放在了预定位置。

滤器安放到位后，彩色超声被用于可视化导引，本研究采取的是Seldinger穿刺技术，选择的穿刺部位为患侧下肢腘静脉，小腿段血栓采用足背静脉进行入路效果更好且操作方便。

导管鞘及导丝置入完毕后，以导丝为导引，将溶栓导管牵引至血栓段并进行良好固定。经导管泵入尿激酶5×106U/d，保持全天24 h不间断，之后每48 h造影观察一次溶栓效果即可，如有导管固定不良，及时调整。此溶栓过程持续至血栓完全溶解或较严重血栓大部分得到溶解，置管时间保持在14 d之内。溶栓治疗的方式参照《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》[5]和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[6]，同时监测患者血浆中纤维蛋白原（Fg）含量与凝血酶时间（TT）变化，若Fg低于1.5 g/L时必须减少尿激酶含量，在1.0 g/L以下则不再用药。拔管后继续口服华法林抗凝，从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出国际标准化比值（INR），将药物的剂量调整至2.0-3.0倍INR后方可出院。

患肢在治疗后需要给予加压处理，较为简易的方式是穿戴医用弹力袜，依据患者情况而定，至少需要达到3个月，抗凝治疗不能中断，每天口服华法林。初发患者采用不同的方式，继发于一过性危险因素者，至少3个月不能中断抗凝治疗，若上述危险因素不明，则需抗凝不能间断的时间必须不能少于6个月，12个月或以上则更为理想；若患者为癌症引起并为初发、但栓塞反复发生，或易栓症者，则需要更长时间的抗凝治疗，具体时间以患者自身情况为准，还需要定期评估这种治疗对患者的风险与效益之间权重[6]。随访时间定在术后第3个月、第6个月与第12个月，在本院用彩色超声复查。

1.4 观察指标患者髂股静脉是否血流通畅，计算两组患者平均住院天数、患者周径差在手术前后是否发生了变化、变化大小如何、治愈的人数有多少、发生了何种并发症以及并发症发生人数、血栓再次复发的人数比例等，近期疗效如何，安全性能否达到要求；术后随访可无需超过12个月，此时的评价为远期评估，可以观察患者下肢有无水肿、髂股静脉是否再次发生了堵塞或粘连、肤色是否正常及有无溃疡。以上指标均由同一批参与本研究的工作人员观察并详细记录。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0软件分析所得到的数据。率的比较采用卡方检验，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，采用秩和检验比较是否有差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗基本情况87例急性下肢DVT患者置入下腔静脉滤器结果均成功。术后溶栓时间4～10 d，所用尿激酶总量220～3790万U，住院天数为5～15 d（表1）。所有患者出院时症状均得到了不同程度的缓解，彩色超声提示髂股静脉无粘连，无血栓堵塞，未见异常侧支血管。静脉溶栓治疗期间出现的少量便血与尿血，减少尿激酶剂量处理有效。所有下腔静脉滤器均无移位，溶栓4～10 d后79例患者的滤器成功取出；8例滤器处有血栓影，因此继续进行导管溶栓治疗。继续溶栓2～3 d，8例未取出滤器的患者中，2例的血栓均已消失，1例患者血栓在1 cm以下，达到取出滤器标准。最终5例（5.7%）因血栓直径超过1 cm，已转换成永久滤器，不将其取出。

2.2 治疗前后肢体周径改变情况治疗后患者肢体周径测量结果显示，与上一测量时间节点比较，肢体周径均有明显改观（表2）。

2.3 远期疗效治疗后，87例患者在12个月的随访期间均未发生肺栓塞与皮肤溃疡。治疗3个月后，所有患者均无肤色异常与肢体肿胀，行走情况恢复正常。第6个月时，开始有患者发生色素沉着，彩色超声下部分患者髂股静脉再次血流不良，随访12个月时上述发生情况的患者继续增加。但部分患者因为下腔静脉滤器处安置了血栓转换永久滤器，因此该部分患者的血栓未进一步发展（表3）。

表1 治疗基本情况

表2 治疗前后肢体周径改变情况（±s）

表2 治疗前后肢体周径改变情况（±s）

注：与上一个时间节点相比，aP＜0.05

测量部位 治疗前（c m）治疗1 4 d（c m）治疗3 d（c m）治疗7 d（c m）膝关节上1 5 c m 6.8 4±3.5 2 4.2 0±2.1 4 a 3.4 6±1.0 3 a 2.1 8±1.0 1 a膝关节下1 0 c m 5.3 4±2.1 3 3.7 8±1.8 4 a 2.4 1±1.1 7 a 1.6 9±0.8 7 a

表3 远期疗效

3 讨论

下肢深静脉血栓形成属于周围静脉闭塞性疾病，在临床上并不鲜见。一旦确诊，首选外科手术，随着技术的发展，导管机械吸取以去除血栓、介入插管使药物与血栓接触溶栓等方式也在被积极的探索中，全身溶栓以及抗凝等方式也是常规的治疗方法。抗凝不但是标准治疗方法，而且是溶栓的基础，此方式能够较好地溶解血栓，保障血流恢复，避免发生DVT后综合征。

目前，介入插管注射溶栓药物，以其造成的创伤最小、效果较好且安全，不会造成患者大量并发症而应用比较广泛。该方法通过导丝与导管对血管腔进行物理性开通，令溶栓药物直接接触血栓，得以迅速溶解急性期新鲜血栓，深静脉瓣膜结构未被大量破坏，其功能同样未受到太大影响。血液循环在较短时间内即可得到恢复，肢体便不会继续水肿、疼痛缓解，还可减少DVT后综合征[7]。

本研究中，采用可回收下腔静脉滤器联合导管持续小剂量溶栓治疗后，所有患者的患肢肿胀程度都得到了减轻，髂股静脉血流基本全部恢复，平均住院天数仅为（6.7±3.1）d，显示近期疗效较好；在远期效果方面，所有患者均未发生皮肤溃疡，但在随访6个月与12个月时，髂股静脉闭数量均有所上升。

在并发症方面，溶栓常见并发症为出血。在本研究所有患者中，仅有3例发生了以自发性出血为表现的并发症，且出血量少，管床医生处理方式为减少尿激酶的使用剂量。置入下腔静脉滤器是为预防患者发生肺栓塞，尤其是在DVT形成的2周之内，常由脱落血栓引发患者肺部产生栓塞，严重者可因此造成患者死亡。下肢发生DVT，特别需要注意的是右下肢，溶栓前就可以考虑置入下腔静脉滤器，本研究结果显示，这样做可明显降低了肺栓塞的发生[4,8]。

对于年轻又无明显原因会再次形成血栓的患者，血栓溶解后不建议将滤器长期留在体内[9]，一般于置放2周内可顺利取出[10-11]。本研究中，治疗后81例患者取出滤器，剩余患者因滤器处有血栓影，因此继续接受导管溶栓治疗2～3 d。在随访期间，患者均在第6周时被发现有色素沉着和髂股静脉闭塞、

综上所述，本研究用可回收下腔静脉滤器置入联合导管持续微泵注入尿激酶溶栓治疗急性下肢DVT，具有微创、安全、患者康复快、不易复发的特点，是治疗急性下肢DVT的较好方法，研究结果也较令人满意，但尚需更大样本的对照研究以明确其优势与不足之处。