张晓惠，何立，姜闪闪，常国栋

心血管疾病中，S T段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急、病情重、死亡率高，是心内科的危重症[1,2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以尽早开通相关梗死血管，恢复心肌再灌注，减少心肌梗死面积，是目前STEMI最常用的治疗手段[3,4]，但术中粥样斑块碎屑或破裂的血栓可能会堵塞心肌毛细血管，出现冠状动脉（冠脉）血栓、心力衰竭（心衰）、再发心肌梗死（心梗）等并发症。因此，PCI围术期及术后均需行抗血小板治疗。已有研究表明，炎症在STEMI的发生发展中起着重要作用[5]，抗炎也应成为STEMI的治疗方法之一。替格瑞洛、氯吡格雷均是临床常用的抗血小板聚集药物，而对二者抗炎作用研究的报道甚少。本研究中我们对比了PCI围术期及术后应用替格瑞洛、氯吡格雷的疗效、安全性，及对炎症和心功能的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组入选2015年8月～2017年8月于商丘市第五人民医院心内科住院的STEMI患者138例，均符合2010年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准[6]。纳入标准：男女不限；年龄18～80岁；冠脉造影确认为急性心肌梗死；发病时间＜12 h。排除标准：急性非ST段抬高心肌梗死；合并恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、自身免疫系统疾病、肺心病、先心病等；出血性脑卒中；活动性内脏出血；替格瑞洛或氯吡格雷禁忌证者；近一月内出现感染等。其中，男性78例，女性60例，年龄18～80（62.6±8.7）岁。按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组各69例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法冠脉造影前，对照组顿服阿司匹林片（德国拜耳公司）及氯吡格雷片（杭州赛诺菲圣德堡民生制药有限公司）各300 mg；观察组顿服阿司匹林片300 mg及替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司）180 mg。两组均予PCI术中应用肝素按60 U/kg体重抗凝。术后两组均予阿司匹林、低分子肝素抗凝，硝酸酯类抗缺血，他汀类降脂。同时对照组口服氯吡格雷75 mg/次，1/d，观察组口服替格瑞洛90 mg/次，2/d。

1.2.2 观察指标手术前后心肌梗死溶栓（TIMI）分级（TIMI 0～1级表示冠脉未再通，TIMI 2～3级表示冠脉再通），术后校正帧数（CFTC）；心肌损伤标志物：PCI术前及术后7 d抽取空腹肘静脉血，免疫荧光法测定磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB），化学发光法检测肌钙蛋白T（cTNT）；炎症标志物：PCI术前及术后7 d抽取空腹肘静脉血，免疫荧光法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP），ELISA法检测正五聚蛋白（PTX-3）水平。心功能：PCI术前及术后30 d，采用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断系统检测左心室舒张末容积（LVEDV）、心室收缩末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF），ELISA法检测N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。记录PCI术后30 d主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、再发心绞痛、心衰、再发心肌梗死等）；记录PCI术后30 d出血事件[7]：采用TIMI出血分级标准，①主要出血：颅内出血或临床可见出血，血红蛋白（Hb）下降≥50 g/L；②小出血：临床可见出血，Hb下降30～50 g/L；③轻微出血：临床可见出血，Hb下降＜30 g/L。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、性别构成比例、门诊至球囊扩张时间（DBT）、合并高血压病、糖尿病、血脂异常，单支、双支和多支病变血管比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组TIMI及CFTC比较PCI术后两组TIMI分级及CFTC相近，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组心肌损伤和炎症指标比较术前，两组患者心肌损伤和炎症指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组CK-MB、cTNT、hs-CRP及PTX-3活性（或含量）均显著降低（P＜0.05）；组间比较，观察组hs-CRP及PTX-3含量更低（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组心功能指标比较术后30 d，两组患者LVEDV、LVESV降低，LVEF增大，NT-proBNP水平下降（P＜0.05）。组间比较，观察组NT-proBNP水平明显较低（P＜0.05）（表4）。

2.5 两组术后MACE及出血风险比较术后30 d，两组均无死亡病例。对照组出现的MACE包括再发心绞痛6例，心肌梗死3例，脑卒中、心力衰竭2例，MACE发生率为18.8%（13/69）；观察组出现的MACE包括再发心绞痛2例，心梗1例，MACE发生率为4.3%（3/69），观察组MACE发生率明显较低（P＜0.05）。

两组出血事件主要包括大便隐血、痔疮出血、牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑等，均为轻微出血。其中，对照组出血事件包括痔疮出血2例，牙龈出血、皮下瘀斑各1例，出血发生率为5.8%（4/69）；观察组出血事件包括痔疮出血3例，牙龈出血2例，大便隐血、鼻出血各1例，出血发生率为10.1%（7/69），两组出血发生率相近（P＞0.05）。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组TIMI及CFTC比较

表3 两组心肌损伤和炎症指标比较

表4 两组心功能指标比较

3 讨论

STEMI是急性冠脉综合症（ACS）中的一种，炎症反应贯穿了整个动脉粥样硬化疾病包括ACS的始终，随着炎症反应的加剧、斑块破裂及血栓形成，易致临床急性心血管事件如STEMI的发生。hs-CRP是机体处于急性应激反应时，由肝脏合成分泌的一种急性时相性蛋白，其合成分泌会受心血管系统外因素影响，特异性较差[8]。PTX-3与hs-CRP同属正五聚蛋白超家族，由粥样病变内的血管内皮细胞等表达，可特异性地反映血管炎症情况，预测冠状动脉斑块的结构特点，且和心血管疾病长期预后相关[9-11]。

氯吡格雷本身无活性，其活性代谢产物可以不可逆地与血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受体结合，阻断ADP与其受体结合，抑制纤维蛋白原受体（GPⅡb/Ⅲa）活化进而抑制血小板的聚集，部分患者存在氯吡格雷抵抗而疗效欠佳[12]。替格瑞洛为新型抗血小板药，通过选择性抑制ADP的关键靶受体P2Y12，无需肝脏激活且起效快，与血小板受体的结合可逆[13-15]。Meta分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以降低PCI患者术后死亡率，且安全性和耐受性更好[16]。但二者对于PTX-3的影响国内外未见报道。

本文研究发现，与接受氯吡格雷的对照组相比，接受替格瑞洛治疗的观察组患者TIMI、CFTC及CK-MB、cTNT相近，表明二者对抗心肌损伤作用相近，与王万虹等[17]报道相近。一项单中心、随机、开放实验纳入188例接受PCI的STEMI患者，其中92例予氯吡格雷，96例予替格瑞洛，Tc-99m单光子发射计算机断层摄像（SPECT）观察梗死面积及心肌损伤标志物，显示梗死面积相近（28.1%±34.5% vs. 32.8%±29.2%，P=0.169），PCI后48h内氯吡格雷组的CK-MB及cTNT峰值更低[18]，这可能与本研究检测时间不同有关。术后7 d观察组hs-CRP、PTX-3较对照组显著下降，表明替格瑞洛抗炎作用更为强大。魏鹏等的研究纳入107例急性STEMI患者，随机分为替格瑞洛组54例和氯吡格雷组53例，测得术后24 h、4 d、7 d替格瑞洛组血清hs-CRP及内皮细胞特异性分子1（ESM-1）均较氯吡格雷组显著降低[19,20]。对于STEMI患者，炎症水平与心功能之间关系密切[21]。本研究也观察到术后30 d观察组NT-proBNP水平显著较低，虽未观察到组间LVEDV、LVESV、LVEF的差异，可能与观察时间较短有关（肖燕等[22]以替格瑞洛治疗12个月，观察到组间LVEDD、LVEF有统计学差异）。同时，观察组MACE发生率显著降低（4.3% vs. 18.8%，P＜0.05），出血风险无明显增加（10.1% vs. 5.8%，P＞0.05），表明替格瑞洛安全性良好。高鹏等[23]也观察到ACS患者PCI术后应用替格瑞洛抗血小板聚集和炎症反应优于氯吡格雷，缺血事件发生率也显著降低。

此外，Vercellino等[24]纳入401例PCI患者，随机分为替格瑞洛组142例和氯吡格雷组259例，统计数据显示替格瑞洛组1年生存率显著提高（97.8% vs. 87.8%，P=0.024）。因此，本研究的随访仍在进行中。