康晓军 ，王西辉

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是常见的心血管疾病，主要是由动脉粥样硬化斑块的积聚引起冠状动脉（冠脉）狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏病[1,2]。尽管近年来在冠心病早期发现和治疗方面取得了进步，但CHD仍然是全球心源性猝死和住院的主要原因[3]。根据2012年的统计，4.5%的18岁以上的亚洲人患有CHD，到2030年，这种疾病的流行率预计将增加约18%[4]。内皮细胞（EC）损伤和炎症是冠状动脉粥样硬化形成的重要原因。微小RNA（miRNA）已被确定参与动脉粥样硬化的启动和发展，发挥着重要的调控作用[5]。

miRNA是一类长度在21-25个核苷酸的内源性非编码小RNA，可通过与靶mRNA的3’-非编码区相结合，对靶基因mRNA进行切割或翻译抑制。MiR-19a位于染色体区域13q31.3，已经证实MiR-19a与转移性乳腺癌和结肠癌的恶性转化有关[6,7]。研究表明，高脂血症时，轻度氧化的低密度脂蛋白可刺激血管内皮细胞中的HIF-1α表达，内皮HIF-1α可触发miR-19a介导的CXCL1表达和单核细胞粘附，促进动脉粥样硬化进展[8]。在动脉粥样硬化小鼠动物实验中发现，尾静脉注射miR-19a拮抗剂，可减少高脂肪饮食的apoE-/-小鼠动脉粥样硬化斑块和脂质负荷[9]。目前miR-19a在动脉粥样硬化方面的基础研究已取得了一定进展，而评估miR-19a在心血管疾病患者中的表达及预后价值的研究还略显不足，miR-19a在冠心病患者中的表达及预后评估中的价值还不明确，本研究拟通过选取2014年1月～2016年6月于西安医学院第二附属医院心内科就诊的冠脉造影患者125例，Real-time PCR检测外周血miR-19a表达并进行随访，分析miR-19a在冠心病患者外周血中的表达及冠心病预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象随机选取2014年1月～2016年6月于西安医学院第二附属医院心内科接受的冠脉造影患者125例，其中，对照组20例（NC），稳定性冠心病组（SCAD）63例，急性冠脉综合征组（ACS）42例，诊断标准：对照组患者以心前区不适入院，经冠脉造影证实为冠状动脉无明显狭窄病变。稳定性冠心病组及急性冠脉综合征组患者以计算机定量软件分析冠脉造影结果，直径法表示狭窄程度，据美国心脏病学会冠脉血管计分标准，左前降支、左冠脉主干、回旋支、右冠脉中的一支或以上血管内径狭窄≥50%，即诊断为冠心病而入组，参考中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南-心血管分册》[10]，依据冠心病患者的临床表现，分为稳定性冠心病组及急性冠脉综合征组。

排除标准：排除临床资料不完善；严重肝、肾功能不全；恶性肿瘤；Ⅰ型糖尿病；严重创伤、感染；无法按要求完成随访的患者。各组患者性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。入院后完善胸片、血生化、超声心动图等实验室检查。本研究经患者及其家属知情同意，并经本院伦理研究委员会批准实施。

1.2 冠脉狭窄程度评分根据美国心脏病协会规定的冠状动脉血管图像分段评价标准，以Gensini积分系统[11]进行定量评分：无任何异常为0分；狭窄＜25%记1分；25%≤狭窄＜50%记2分；50%≤狭窄＜75%记4分；75%≤狭窄＜90%记8分；90%≤狭窄＜99%记16分；100%闭塞记32分。不同阶段冠脉评分系数为左主干×5.0；前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1.0；回旋支近段×2.5，中段×1.0，远段×1.0；右冠状动脉近段、中段及远段×1.0；小分支×0.5。各分支积分之和为最终积分，结果由两位心内科医师判定。

1.3 血清miR-19a表达测定患者于确诊后即刻抽取外周静脉血2 ml，装入抗凝管中，4℃冰箱保存，24 h内离心分离血清，24 h内提取总RNA，逆转录合成cDNA后行Real-time PCR检测miR-19a表达水平，严格按说明书进行操作，以U6为内参。MiR-19a引物序列：上游5’-TGCGCTG TGCAAATCTATGCAAA-3’，下游5’-CCAGT GCAGGGTCCGAGGT-3’；内参U6引物序列：5’-GCTTCGGCAGCACATCTCATAAAAT-3’，5’-CGCTTCACGAATTTGCGTGTCAT-3’。反应条件：95℃，3min；40个PCR循环（95℃，15 s；55℃，20 s；72℃，20 s；83.5℃，15 s）。95℃，15 s；60℃，1 min；95℃，15 s；绘制熔解曲线。重复3次实验，以2-△△CT值法进行相对定量分析。将稳定性冠心病组及急性冠脉综合征组患者以miR-19a相对表达量分为两组，△CT小于△CT平均值为miR-19a高表达组（H-level），反之为低表达组（L-level）。

1.4 出院后随访出院后每月定期电话随访或者门诊随访，记录所有患者出院后的主要心脏不良事件（非致死性心肌梗死、死亡、血运重建等情况），心肌梗死判定：持续20 min以上的胸痛或心电图出现新的异常改变并伴有肌钙蛋白异常增高；血运重建判定：经过外科手术或介入术对以往病变血管的再次治疗或对血管新发狭窄的治疗，随访1～47个月，平均随访时间31.2个月。

1.5 统计学分析应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，后续组间两两比较采用SNK-q检验，两指标间相关性分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般临床资料比较各组患者性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）之间差异无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 各组患者miR-19a表达水平比较冠心病患者各分组miR-19a表达水平均高于对照组，差异有统计学意义（P=0.013），急性冠脉综合征组患者miR-19a水平较稳定性冠心病组表达升高更为明显，差异有统计学意义（P=0.026）（图1）。

2.3 不同miR-19a表达水平患者Gensini评分比较急性冠脉综合征组患者Genisini总体评分高于稳定性冠心病组患者（P=0.041）。两组患者依据miR-19a表达水平细分为高表达组与低表达组，miR-19a高表达组的患者较低表达患者Gensini评分更高，差异有统计学意义（P=0.033，0.025）。

2.4 不同miR-19a表达水平患者主要心脏不良事件发生率分析经平均时间31.2个月的随访后发现，miR-19a高表达的稳定性冠心病及急性冠脉综合征患者具有较高的主要心脏不良事件总体发生率及死亡率，差异具有统计学意义（P=0.041，0.038）。miR-19a高表达的急性冠脉综合征患者血管重建发生率亦较高（P=0.029）。经Pearson相关分析发现，miR-19a表达水平与入组的冠心病患者主要心脏不良事件总体发生率正相关（r=0.643，P=0.009）（表2）。

表1 各组患者临床资料比较[（±s），（n，%）]

表1 各组患者临床资料比较[（±s），（n，%）]

注：TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；BUN：尿素氮；Cr：肌酐

项目 对照组（n=20） 稳定性冠心病组（n=63） 急性冠脉综合征组（n=42） χ2/F值 P值男性 9（45.00） 34（53.96） 22（52.38） 0.876 0.834吸烟史 10（50.00） 25（39.68） 23（54.76） 2.431 0.472高血压 8（40.00） 27（42.86） 26（61.90） 4.030 0.286糖尿病 6（30.00） 16（25.40） 15（35.71） 1.230 0.741年龄（岁） 61.23±9.34 62.21±8.91 64.12±9.56 1.120 0.534 TC（mmol/L） 4.46±0.62 4.51±0.71 4.55±0.69 1.430 0.216 TG（mmol/L） 1.52±0.96 1.69±0.81 1.73±0.95 0.634 0.591 LDL（mmol/L） 2.79±0.77 2.71±0.61 2.68±0.67 1.043 0.372 HDL（mmol/L） 1.21±0.31 1.16±0.28 1.15±0.27 0.496 0.691 BUN（mmol/L） 5.21±2.21 4.93±2.42 4.51±2.39 0.183 0.904 Cr（μmol/L） 57.32±20.06 59.43±21.32 56.82±23.39 0.048 0.972

图1 miR-19a在对照组、稳定性冠心病组、急性冠脉综合征组表达水平比较

图2 miR-19a高、低表达组冠心病患者Gensini评分比较

3 讨论

动脉粥样硬化仍然是对人类健康的最大威胁之一，其启动，预防和治疗需要广泛的生物和医学研究[12]。miR-19a是miR-17-92多顺反子基因簇的重要成员，目前的研究发现miR-19a所在的基因簇可以在动脉粥样硬化期间被激活，促进血管炎症和泡沫细胞的形成[13]。miR-19a还被发现可在缺氧诱导因子和剪切应激下的内皮血管细胞中上调，增加内皮血管细胞的增殖和抗凋亡能力[8]。

动脉粥样硬化的动物模型为miR-19a在体内的作用提供了更多的证据。高脂饮食的ApoE-/-小鼠经miR-19a拮抗剂处理，组织学分析胸主动脉和腹主动脉标本后发现小鼠的动脉粥样硬化斑块和脂质含量明显减少，以上证据表明miR-19a抑制可减轻炎症反应，减缓动脉粥样硬化的发展。目前已有文献报道，miR-19a在冠状动脉疾病患者的血清和动脉粥样硬化病变中升高，可能是动脉粥样硬化的启动因素之一[14]。本研究中也证实了血清miR-19a在冠心病患者中的表达明显升高，而且在急性冠脉综合征的患者升高的更为明显，说明血清miR-19a水平可能部分反映了冠状动脉粥样硬化的严重程度，为临床医生判断冠脉病变情况及病情提供依据。

表2 各组患者主要临床不良事件发生情况（n，%）

不同miR-19a表达水平患者的Gensini评分提示，miR-19a与冠脉狭窄程度密切相关，miR-19a过表达的患者Gensini评分较低表达患者更高，冠脉狭窄更严重，这可能是由于miR-19a在冠心病患者的血液和组织中高度富集，导致miR-19a的靶基因HMG盒转录因子1（HBP1）表达抑制，进而对抑制巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）17的调控作用丧失。miR-19a抑制HBP1表达并上调MIF导致炎性因子肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的释放，促进血管炎症反应。另外，在基础研究中发现，TNF-α还可进一步介导miR-19a的表达，产生放大作用，严重的血管炎症可造成冠状动脉的狭窄甚至闭塞[15]。这些研究结果皆提示miR-19a的靶向抑制可能是缓解冠脉狭窄的治疗手段之一。

目前对miR-19a与冠心病预后的相关研究还略显不足，本研究发现，miR-19a高表达意味着更高的死亡率及主要心脏不良事件的总体发生率，还对急性冠脉综合征患者的血运重建有调控作用。原因可能不仅是miR-19a对血管炎症的加重作用，还与miR-19a介导的ADRB1表达抑制有关，ADRB1的正常表达对维持心脏调节功能的核心β-肾上腺素受体（β-AR）及其相关的鸟嘌呤核苷酸调节蛋白（G蛋白）/腺苷酸环化酶信号转导通路具有重要意义，其表达抑制可造成心肌细胞功能异常，导致心力衰竭及左室射血分数降低[16]。

综上所述，本研究发现稳定性冠心病及急性冠脉综合征患者的血清miR-19a表达明显升高，miR-19a高表达意味着更严重的冠脉狭窄以及更高的主要心脏不良事件的发生率，血清miR-19a表达水平与冠心病患者主要心脏不良事件的发生率呈正相关。血清miR-19a表达水平监测可为临床医生判断冠心病严重程度及预后分析提供参考，靶向抑制miR-19a可能成为缓解冠状动脉粥样硬化的潜在治疗手段。