王虹璎，赵 红，孙占京

（华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000）

2014年中国心血管病报告估计全国有250万患者发生急性心肌梗死，且发病率逐年升高，心血管疾病导致的死亡占城乡居民死亡的首位[1]。目前血清脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]被认可为冠心病的独立预测因子，近些年来脂蛋白（a）与心肌梗死的关系成为研究热点[2]，许多流行病学及前瞻性临床研究证实，脂蛋白（a）与急性心肌梗死的发生、发展密切相关。但Lp（a）是否为AMI患者的独立危险预测因子尚有争议。

1 Lp（a）的生物化学特性

1.1 Lp（a）的化学结构

Lp（a）是由挪威遗传学家Berg[3]于1963年在研究血浆低密度脂蛋白时首次提出，具有基因特性，在人类生命的第一年就被充分表达了，是一种特殊富含胆固醇的血浆脂蛋白成分。由含载脂蛋白APOB-100的LDL与载脂蛋白（a）两部分通过二硫键共价结合组成，Apo（a）是一种糖蛋白，分子量大，结构多样化，为Lp（a）的发挥作用的成分，存在于染色体6q26～27区，决定血浆Lp（a）水平。

1.2 Lp（a）的合成部位及代谢途径

Lp（a）在人体肝脏合成，肝脏的合成速度决定其浓度的高低[4]，其主要在肝脏、肾脏完成代谢，研究证明其血浆浓度与代谢途径无关。健康人群中Lp（a）的分布不均，可波动于0～1000 mg/L，但个体间的血浆浓度相对恒定，300 mg/L通常被定义为阈值，严格受遗传基因的控制，无年龄、性别、饮食、体重、激素水平、体育锻炼和降脂药物无关[5]。

2 Lp（a）的致动脉硬化原理

血浆Lp（a）浓度与冠心病、急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病有着密不可分的关联，但致动脉硬化的机制尚未形成统一定论，有学者认为Lp（a）将生长因子β转化，加速血管内皮细胞死亡，促使平滑肌细胞增生，使血管内皮平滑肌细胞快速增殖，参与泡沫细胞的形成[6]，粘附于内膜表面，Sotiriou等[7]研究发现，Apo（a）与膜整合蛋白相关巨噬细胞结合成血浆Lp（a），使粥样硬化斑块表面炎症细胞聚集，促使动脉粥样硬化的形成。而且增加与细胞外基质蛋白的亲和力，促进氧化型磷脂的沉积，关联炎症反应，加速动脉粥样硬化[8]。另有研究人员发现Lp（a）可致使冠状动脉内皮舒张功能受损，使其无法正常发挥作用[9]，Lp（a）可使血管内皮细胞张力增加，进而内皮细胞的渗透性增大[10]，加速动脉粥样硬化。

3 Lp（a）致血栓形成

有研究证实，血清Lp（a）可激活血小板而促进血栓形成[11]。Lp（a）中的载脂蛋白（a）与纤溶酶原（PLG）具有相似的化学结构及交叉免疫反应性[9]，可加速纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）的合成，结合纤维蛋白原溶解酶原，占据纤溶酶原受体位置，阻止其激活，并且改变血浆中纤维蛋白的网状结构，通透性下降，直接或间接的导致血凝块的溶解受抑制[10]，并结合细胞基质，延缓血管壁的自我修复速度[11]，进而Lp（a）被认为血栓形成的标志。

4 Lp（a）与急性心肌梗死

2011年Lp（a）被国际动脉粥样硬化学会（ACC） 认定为动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[12]，Lp（a）可致斑块不稳定，加快血栓形成，与心肌梗死发生密切相关。一些传统的危险因素，如吸烟，血同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白的浓度等均不影响急性心肌梗死预后，而氧化低密度脂蛋白和Lp（a）是影响心梗预后的独立危险因素[13]。在急性心肌梗死患者中，高血浆Lp（a）患者血小板蛋白磷酸化反应明显增快，膜蛋白激酶C活性增高[14]。刘新兵[15]等通过研究冠状动脉支架置入术后心血管事件和再狭窄的关系发现，急性心肌梗死患者Lp（a）的血浆浓度明显高于非急性心肌梗死者。哥本哈根心脏流行病学调查[16]中未发现Lp（a）阈值的存在，普通人群中极高浓度的Lp（a）预示AMI的危险将增加3倍～4倍，AMI患者的危险性随Lp（a）浓度的升高而增加。Thogersen等通过首次AMI的男性与健康者的对照研究，得出结论高Lp（a）水平与男性首次发生AMI独立相关。AMI可视为是机体急性炎症反应过程，超敏C反应蛋白被多项研究证实是预测急性心肌梗死的危险因素，在对青年急性心肌梗死患者的临床试验中，提示血清Lp（a）作为一种急性时相反应蛋白与超敏C反应蛋白呈正相关，可作为炎症指标预测AMI的发生，近些年Lp（a）水平与AMI患者冠脉病变程度及部位的研究有了进一步的进展。国外有报道示Lp（a）水平与AMI患者冠脉狭窄分数、IRA 的残余狭窄程度、血管闭塞率有相关性，IRA血流的TIMI 评分明显较低Lp（a）组低，提示血清Lp（a）水平与冠脉内急性血栓的形成和发展密切相关。吴斌等研究认为累及前降支冠脉病变的病例以心肌梗塞病人多见。因Lp（a）参与钙化而促进血管壁的动脉粥样硬化，血清Lp（a）的水平升高与在Killip分级的AMI患者的一年期不良结果有显著的关联。然而，研究通过对118名急性心肌梗死患者接受急诊PCI术后的心血管事件发生率进行随访后发现，超敏C反应蛋白hsCRP可作为急性心梗患者的一项预后因素，而Lp（a）则不能。

综上所述，血清Lp（a）水平作为是否可作为急性心肌梗死患者的危险因素还存在分歧，有待更多的临床试验和基础研究证实。