颜露春 叶 蔚 严兆华 张 娜 曹春燕

广东医科大学附属医院妇产科，广东湛江 524023

可逆性后部白质脑病综合征（Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome，RPLS），是一种神经临床影像综合征，其发生主要取决于毛细血管滤过压和血脑屏障的完整性，其临床症状主要包括头痛、痫样发作、视物模糊、精神或意识障碍等神经功能受损等[1-4]。目前，RPLS的具体发病机制尚不明确，临床症状缺乏特异性，诊断主要依赖影像学检查。RPLS是多病因，包括高血压，急性或慢性肾功能受损，内分泌疾病等[5]。因此，妊娠期高血压疾病孕妇是RPLS的高危人群，发病急、进展快，容易可危及母儿生命，但其病程通常可逆，预后良好，因此，早期诊断、早期治疗尤为重要。本研究通过对妊娠期高血压疾病孕妇合并RPLS者与未合并RPLS者进行比较，分析妊娠期高血压疾病合并RPLS的危险因素，探讨能够早期预测妊娠期高血压疾病合并RPLS的临床依据，以做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2017年1月我院收治的88例单胎活产妊娠期高血压疾病孕妇，年龄21～37岁，孕周30～37周，孕次0～4次。纳入标准为：住院期间诊断为妊娠期高血压疾病并行头颅MRI检查者。排除标准为：既往有严重的神经系统或内科疾病，影响预期寿命者。根据影像学检查结果，分为合并RPLS组（43例）和未合并RPLS组（45例）。

1.2 诊断标准

妊娠期高血压：诊断标准参照全国高等教育教材《妇产科学》（第8版）[6]。高血压的分级：为避免降压药物的影响，本研究所收集的血压值为孕妇入院时的血压（而不是其住院期间的最高血压）。分级参考《内科学》（第8版）[7]，（1）高血压1级：收缩压为140～159mm Hg和（或）舒张压为90～99mm Hg；（2）高血压2级：收缩压为160～179mm Hg和（或）舒张压为100～109mm Hg；（3）高血压3级：收缩压≥180mm Hg和（或）舒张压≥110mm Hg。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，对符合正态分布的资料组间比较采用独立样本t检验，而对不符合正态分布者采用秩和检验。计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。二分类多因素Logistic回归分析计算危险因素的OR值及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较

两组平均年龄、初产妇、高龄产妇、未规律产前检查、既往有流产史比例，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。合并RPLS组孕妇入院高血压3级比例明显高于未合并RPLS组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般临床资料比较

2.2 两组妊娠期高血压疾病孕妇并发症比较

合并RPLS组的产后出血率、子痫发生率、HELLP综合征发生率、妊娠期糖尿病发生率均较未合并RPLS组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组妊娠期高血压疾病孕妇实验室检查结果比较

合并RPLS组孕妇的24h尿蛋白与未合并RPLS组孕妇比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。分别比较两组孕妇的血清白蛋白、血小板计数（PLT）、尿酸、LDH、AST、ALT，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4 妊娠期高血压疾病合并RPLS的预测因素

多因素Logistic回归分析显示，两组孕妇中，入院时血小板减少、血清白蛋白降低、尿酸水平升高、高血压3级与妊娠期高血压合并RPLS相关，是预测发生RPLS的独立危险因素（P＜0.05），其中高血压3级的相关性最大（OR=12.524）。见表4。

2.5 围产儿结局比较

合并RPLS组的死胎率、新生儿窒息率、早产儿率，均较未合并RPLS组高（P均＜0.05），见表5。

表2 两组孕妇并发症比较[n（%）]

表3 两组孕妇的检验结果比较（ ± s）

表3 两组孕妇的检验结果比较（ ± s）

组别 血小板（×109/L）血清白蛋白（g/L）合并RPLS组（n=43） 145±56 95±21.4 530±192.4 57±11.4 59±12.4 268±52 6.8±2.1 28±3.2非合并RPLS组（n=45） 220±45 46±18.4 375±78.5 38±9.8 41±10.9 145±21 5.8±1.9 35±2.8 t 1.765 2.454 3.124 2.545 2.068 2.420 0.272 0.182 P 0.008 0.013 0.002 0.015 0.039 0.016 0.786 0.015肌酐（μmol/L）尿酸（mmol/L）谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶（U/L）乳酸脱氢酶（U/L）24h尿蛋白（g/24h）

表4 多因素Logistic回归分析妊娠期高血压孕妇并发RPLS的危险因素

表5 两组围产儿结局比较[n（%）]

3 讨论

妊娠期高血压疾病是临床比较常见疾病，发病率在国内为9.4%～10.4%[6]，国外7%～12%[8]，在孕产妇死因中高居第3位[9]。可逆性后部白质脑病综合征病因多样，包括高血压，重度子痫前期或子痫，HELLP综合征，器官移植，使用免疫抑制剂及细胞毒性药物，急性或慢性肾功能受损，内分泌疾病，血小板减少综合征，免疫性疾病和感染等，其中妊娠期高血压疾病引起的RPLS发病率为0.01%～0.19%[10]。妊娠期高血压疾病合并RPLS更增加了孕产妇子痫、甚至死亡或预后不良的风险，有研究指出，几乎所有的子痫孕妇可合并RPLS[11]。本研究主要分析妊娠期高血压疾病孕妇并发症发生情况及围产儿结局，分析妊娠期高血压疾病合并RPLS的危险因素。

妊娠期高血压主要表现为全身小动脉痉挛、血流不畅导致全身多器官组织缺血、缺氧，甚至功能障碍。而RPLS的病理生理机制为血管源性脑水肿，水分子弥散不受限，病灶多呈对称性分布于后循环供血区，其病变是可逆的，水肿脑组织的低灌注与高灌注状态、血压升高与内皮功能障碍的因果关系存在争论[12]。临床观察发现包括高龄产妇、既往有妊娠期糖尿病疾病史、代谢综合征、BMI≥35kg/m2等妊娠期高血压疾病危险因素在一定程度上也是妊娠合并RPLS的危险因素。本研究表明，合并RPLS组的妊娠期高血压疾病孕妇中高血压3级者均高于未合并RPLS组，提示在极度高血压状态是合并RPLS的重要因素，与有关文献报道[13]一致。另有研究提示RPLS与基础血压增高有关，如短时间内血压急剧升高，即使血压正常，也会发展为RPLS。提示临床工作中需要关注基础血压及血压增高程度。

本研究合并RPLS组的妊娠期高血压疾病孕妇中，合并HELLP综合征、合并妊娠期糖尿病的比例与未合并RPLS组比较均有明显差异，提示是多个危险因素相互作用在一定程度上促成了RPLS的发生发展，与有关文献报道[5，12]一致。但本研究合并RPLS组的妊娠期高血压疾病孕妇中，高龄产妇、24h尿蛋白和BMI与未合并RPLS组比较，差异均无统计学意义，提示以上因素是妊娠期高血压疾病的危险因素，但不是妊娠期高血压疾病合并RPLS的危险因素。

本研究发现作为评估血管内皮内皮细胞功能指标的乳酸脱氢酶和尿酸与妊娠期高血压疾病孕妇合并RPLS的病情密切相关，提示内皮炎症损伤在RPLS的脑水肿过程中可能起到重要作用[14]。本研究中合并RPLS组的妊娠期高血压孕妇的LDH和尿酸水平，较未合并RPLS组明显升高，也说明LDH和尿酸水平升高是RPLS的病因之一。国外的研究[15-16]显示，重度子痫前期或子痫合并RPLS孕妇的红细胞压积，血肌酐、AST、ALT及LDH明显高于未合并RPLS者，本次研究发现肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平在合并RPLS组高于非合并RPLS组，与国外研究结果一致，表明妊娠期高血压疾病合并RPLS的孕妇肝肾功能存在不同程度的损害。

有研究提示，白蛋白、24h尿蛋白量是观察子痫前期孕妇良好指标，与脑水肿、腹水的风险相关[17-18]，本研究中合并RPLS组的孕妇的血清白蛋白量较未合并RPLS组明显升高，也说明血清白蛋白可作为RPLS脑水肿程度的预测指标，目前虽然有研究提出24h尿蛋白对妊娠期高血压疾病的预测及评估作用下降了，但有研究表明24h尿蛋白在妊娠期高血压疾病中存在明显的变化[18]，本研究中两组24h尿蛋白量差异无统计学意义，提示预测24h尿蛋白对妊娠期高血压疾病是否合并RPLS有待进一步研究。

多项研究发现，对围产儿结局直接相关的因素主要为孕龄[19]。但本研究发现合并RPLS组子痫、产后出血、早产儿、死胎的发生率高于非合并RPLS组。两组的胎盘早剥、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝并发症、新生儿窒息、HIE和RDS的差异均无统计学意义。提示妊娠期高血压疾病合并RPLS的孕妇对孕妇并发症及围产儿存在一定影响。

综上所述，妊娠期高血压疾病孕妇合并RPLS的发生与肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶有关，且影响孕产妇并发症及新生儿的不良结局。若早期积极有效干预，妊娠期高血压疾病合并RPLS的病情完全可控，血管源性脑水肿等病理性改变且可逆性。因此临床上需要关注上述指标的升高，应尽早进行影像学检查，及时确诊、及早干预，以改善预后。