李睿华

摘 要：随着我国经济快速发展，人们的生活水平提高，对"有病要治疗，未病要预防，无病要保健"的健康理念意识增强，同时对健康体检的社会需求量迅速增多，各级医疗机构纷纷相继成立体检中心开展健康体检服务。体检报告作为健康检查的最终目的，关系到受检者的切身利益，体现了体检单位的技术力量、设备设施的层次以及管理水平和服务质量，有一定的法律意义。受检者的健康档案，是进行临床科研和临床医学教育的重要资料，也是预防保健事业的原始资料，甚至是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要依据"。各类病案管理规定、医疗文书规范中尚未对健康体检报告有所规范，各类开展健康体检单位的报告面目繁多，各具特色。现将我院开展健康体检服务1O年以来在体检报告设计基本规范及质量管理分析方面的体会报告如下。

关键词：体检报告；规范；质量控制

1 健康体检报告基本规范

体检报告的设计要重点突出，条理清晰，立项科学，版面简要，便于填写。根据排列装订顺序为：①封面。包含体检序列编码，受检者姓名、性别、年龄、单位、体检日期等，可附体检单位标志图案，字体设计美观大方，颜色搭配简洁，不宜超过3种颜色。② 体检结论。总检医师在各科体检医生初步诊断的基础上，对每个受检者做出体检结论。要求对受检者的健康状况有个正确的评价，并给予具体处理建议。如患有疾病，要写明所患疾病的全称、病情程度及防治措施和建议等。结论结束处应有主检医师手写签名。③ 各科体检记录。一般检查项目（身高、体质量、体重指数、血压、脉搏等）、内科、外科、妇科、口腔眼耳鼻喉科等检查记录及诊断，对所见阳性体征应重点记录。④ 检验及特殊检查记录单。血液常规、尿液常规、血生化、影像检查、心电图、超声检查等报告单，按照顺序排列。⑤ 封底。可附体检单位宣传资料、健康教育材料、健康咨询联系方式等，以简短明了，突出重点为宜，避免冗长、繁杂。团队或单位集体组织体检，应有相应的团体总检报告，向受检单位反映整体受检者的健康状况、常见病、多发病、职业病的发病情况以及建议应当采取的防治措施。

2 健康体检报告质量分析

2.1 基本信息填写不全或错误体检单位的名称，体检者的姓名、性别、年龄填写不全或错误，甚至有照片、体检进行的时间等情况核对不细，产生错误。尤其在批量体检时，准备工作一定要充分，对体检单位或体检者个人所提供的信息要反复核对，确保准确无误。

2.2 体检结论缺乏专业化体检结论等同于临床疾病诊断，要按照临床医疗工作中执行的诊断标准进行诊断，尽可能在诊断时应用医学专业名词。难以明确诊断时，应给予解剖学诊断，并建议重检或进一步检查以明确诊断。如颈部包块、甲状腺结节等。

2.3 诊断疾病排列缺乏合理化体检疾病应重点突出，尤其各类体检软件自动生成的结论，主检医师应综合各科诊断，诊断过多时，应删除相关重复结论。如脂肪肝，多有间接胆红素、直接胆红素、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶的偏高，软件程序往往在生成结论时均给予罗列，显得繁复多余。在多个疾病的排列上要有一定的顺序，对体检者健康影响大的，需要优先關注的疾病排在前面，也可按病历书写规范中的顺序要求排列。

2.4 指导建议缺乏科普化、个体化、人性化体检结论中给予所患疾病的防治措施及建议时，要用专业化、科普化的语言，避免直接摘抄教科书或医学专著上的相关内容，避免生硬语言使受检者难以接受，或产生不良心理反应。要针对每一位体检者的整体健康状况及具体疾病提出具体、合理、可行的针对性建议，切忌千篇一律。尤其目前普遍使用计算机软件进行总检，必须由专职总检医师对自动生成的结论进一步分析处理 。

2.5 受检者隐私保护疏忽 由于体检性质和体检目的的不同，选拔性体检往往担心查出疾病，保健型体检相对平衡，希望确切全面了解自身健康状况，鉴定性体检倾向于查出疾病或加重病情。体检报告中应排除干扰，掌握政策和体检标准，实事求是做出正确结论。为了保护受检者隐私，也是体检医生及单位的自我保护，避免不必要的体检纠纷，建议将个人体检报告进行封装处理，可采用简易纸袋加一次性密封条封装。封装袋可统一设计印制，可参考信封、档案袋等纸袋，密封条的制作可用不干胶打印纸条，附印受检者序列号、姓名、单位名称。健康体检报告的质量问题多数与细节关注不够有关，每一个细小的问题都会影响体检者对体检过程及结果的信任感。只有加强工作中的责任感，对细节甚至是细枝末节不忽略，才能避免以上问题的出现。

参考文献：

【1】 刘云海.健康体检中心技术操作规范与体检项目速查实用手册.北京：中国科技文化出版社，2007：219—226.

【2】仲剑平.医疗护理技术操作常规.4版.北京：人民军医出版社，1999：66—68.

【3】陈文彬，潘祥林.诊断学.7版.北京：人民卫生出版社，2008，：223—225.

【4】 宋玉泉，严凤琴，朱志祥，等.病历书写质量及其法学意义分析[J].实用医药杂志，2007，24（4）：502—503.

【5】 索红梅，楚燕萍，夏青，等.持续质量改进在特勤科疗养护理文书质量管理中的应用.中国疗养医学，2013，22（2）：130-131.