维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护研究进展

2018-08-10韦深意

中国社区医师 2018年13期

韦深意

摘要终末期肾脏病患者绝大多数需要通过维持性血液透析治疗维持生命，在治疗期间需进行大量的穿刺，患者非常痛苦，而自体动静脉内瘘的建立则可以很大程度地减轻患者的痛苦，但是这种技术的应用比较容易发生并发症，加强维护十分重要。笔者综述目前国内外自体动静脉内瘘的维护现状，目的在于减少AVF并发症，延长AVF使用寿命，提高血液透析治疗效果，提升患者的生存质量和生活质量。

关键词维持性血液透析；自体动静脉内瘘；维护

肾脏疾病患者在应用维持性血液透析这一治疗方法的时候，需要建立一个长期的血管通路，而建立自体动静脉内瘘则可以对患者进行反复多次的穿刺，具有很高的远期开放率[1-6]。而且这种方法的再循环率比较低，与其他类型的血管通路相比能够减少并发症的发生，在现阶段的维持性血液透析临床应用是比较广泛的，也得到了广大患者及医护人员的认可。近年来，对自体动静脉内瘘的研究越来越多，本文主要对研究进展进行综述[7-10]。

自体动静脉内瘘穿刺的方法

维持性血液透析患者进行自体动静脉内瘘穿刺，首先需要考虑穿刺过程中患者所承受的痛苦，在穿刺针的使用上应该进行谨慎的选择，以求最大程度地减少患者的痛苦[11-13]。穿刺针的型号不一样对患者产生的疼痛程度的区别也是存在差异的。有研究表明，在前3次的穿刺中可以选择17号内瘘针，后续则可以使用16号内瘘针，确保针有背孔，对穿刺的血流量進行有效控制，就能够实现减轻患者疼痛的效果[14，15]，。穿刺间距也就是两个穿刺针之间的距离适宜<10cm，这样能够防止出现再循环的问题，使得透析的效果更加良好。在动脉穿刺的时候需要对穿刺方向进行合理的控制，通常将吻合口作为主要方向，但是这种情况下，如果发生了穿刺失败就容易出现血肿的状况，而以向心方向进行穿刺则可以避免这一问题的发生。有研究发现，以顺血流的方向进行穿刺，能够减少并发症的发生。在穿刺的时候还需要对针的朝向进行科学掌控，这与患者产生的疼痛也是存在密切联系的，在通过斜面向上的方法进行穿刺之后再把斜面朝下，就能够起到减轻疼痛的作用，这种方法的使用也能提升穿刺的效率。在穿刺时对角度进行控制能够有效避免对血管造成损伤，当角度在30°40°的时候最佳。控制穿刺速度对减轻患者疼痛也是非常关键的，速度越慢，患者的疼痛程度就会越加重，所以，在穿刺的时候需要快速进针。

预防维持性血液透析患者并发症的发生

维持性血液透析患者在接受自体动静脉内瘘穿刺的时候，通常会出现一些并发症，比如血肿、血管瘤、渗血、感染等。对血管瘤及渗血、血肿进行控制比较容易，通过选择合理的进针方法及速度、角度就能够有效降低其发生率。感染预防有一定的困难，感染属于血液透析患者一种严重的并发症类型，感染的出现对患者的生命安全会直接造成严重的威胁[16-18]。而早期感染的发生则与患者的手术时间存在密切的关系，同时患者自身皮肤状况对感染的发生也存在一定的影响，如果患者有皮肤炎症的问题，穿刺点又正处于炎症位置，那么患者感染的发生率就会提升。在穿刺的时候为了防止发生感染这种并发症，就需要注意几个方面的内容：①合理控制手术时间：在会诊的时候对患者的病情进行透彻、全面的分析，根据实际隋况制定一套可行的手术方案，控制手术时间，通过新型的手术技术的应用，减小对患者产生的创伤，从而避免感染的发生。②对皮肤炎症进行控制：如果患者自身已经出现了皮肤炎症的问题，就需要对炎症部位进行治疗。③穿刺时避开皮肤有炎症的部位：这样能够减少感染的出现。再就是术后预防，手术之后可以使用抗生素，对感染进行有效预防。护理人员还需要注重对穿刺位置的护理，出现异常隋况需及时进行对症处置。

维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护重点

围手术期的护理重点：维持性血液透析患者在接受手术之前通常在心理、情绪上容易出现较大的波动，处于一种焦虑、紧张的状态之中，因此，在手术前需要加强对患者的心理护理。根据患者实际的心理状态进行心理干预，通过与患者进行积极的沟通，对其心理状态进行全面、深入的评估，然后针对性地缓解其存在的不良情绪，使患者能够增强治疗的信心，更加积极地配合治疗，这样也能够提高手术的成功率。护理人员在手术前还需要做好相关的准备工作，协助患者做好手术部位的清洁等，对可能出现的感染问题进行预防。同时，向患者讲解相关的造瘘知识，使患者对自身疾病及手术过程、手术目的等有一个更广泛的了解，在了解的基础上提升患者的治疗依从性。手术过程中，需要做好消毒工作，对患者的生命体征进行密切观察，发现问题需要及时进行处理[19-21]。手术结束之后向患者交代相关的注意事项，患者站立或者维持坐姿的时候，手臂需要呈弯曲状态，抬高过胸，对患者包扎敷料的松紧程度进行合理调节，叮嘱患者不能用手当枕，防止压迫静脉，严格控制感染的发生。

内瘘使用过程中的护理策略：在内瘘使用过程中，首先需要对患者的血管状况进行评估，检查造瘘位置的皮肤有没有发生感染或者淤血等的问题，按照患者具体的血管走向选择比较直、弹性好的血管进行穿刺[22-24]。在穿刺的时候根据需要选择合适的针型号与穿刺方法，合理控制穿刺针之间的距离，斜面向上穿刺，之后以向心方向进行穿刺，快速进针，穿刺成功后，旋转针1800，将斜面向下，这样能够减少患者承受的痛苦，同时减少并发症的发生。如果患者发生血肿的情况，需要通过加压包扎的方法对其进行控制，不能进行热敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸镁进行湿敷。

患者自我护理的方法：维持性血液透析患者在治疗过程中注意自我护理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意观察肢体是否存在渗血、麻木、苍白等问题，一旦发现异常情况，需要第一时间通知医护人员，接受专业的处理[25]。注意不能在自体动静脉内瘘侧肢体进行注射、采血、测血压等，也不能压迫患侧肢体，在透析之前需要使用肥皂水对手臂进行清洁，日常饮食需要注意摄入量，不能暴饮暴食，还需要注意饮食的卫生，防止发生腹泻，影响内瘘。

维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护管理方法

在患者治疗期间需要对维护质量进行有效的管控，护理人员需要与患者进行良好的配合，共同为内瘘维护质量的提升而努力，在反复穿刺的情况下，患者容易出现血管狭窄、动脉瘤等的问题，在穿刺的时候可以通过绳梯法选择具体的位置，这样能够减少血管瘤及血管狭窄的发生风险。在护理管理过程中还需要制作自体动静脉内瘘记录表，仔细地记录穿刺位置的情况，这样在进行后续穿刺的时候能够进行参考，也能够为护理人员提供相关的工作依据。护理人员需要不断接受专业培训，提升自身专业素质，能够对自体动静脉内瘘的维护要求有透彻的了解。同时护理人员组成专门的内瘘维护质量控制团队，对维护质量进行严格的管控，选择一位负责人对整体的护理工作负责，出现风险之后应进行及时的处理，同时制定科学的预防策略，避免类似风险的二次发生。

血液透析是维持终末期肾脏病患者生命的重要方式，血液透析治疗需要建立一条有效的血管通路，由此可见，对自体动静脉内瘘进行维护就显得非常重要。现阶段的维护工作大部分还只是局限在医院层面，缺乏家庭及社区的参与，在今后的发展中应该实现医院、家庭、社区一体化的护理模式，实现护理穿刺方法的不断改良，对早期并发症进行积极的干预，增强护理的针对性，实现相关研究实践的不断深入发展，提升患者的生存质量。

参考文献

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