王德秀 吴敏文 王齐发 崔迎春 周义 李季冬

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下改良Dixon术治疗低位直肠癌的临床疗效。方法 选择106例低位直肠癌患者随机分成两组，对照组50例，采用常规腹腔镜Dixon术治疗，观察组56例，采用改良腹腔镜Dixon术治疗。比较两组近期疗效指标（手术质量、术后康复与预后）及生活质量评分，并对两组进行为期1年的跟踪随访，观察其近期复发率、死亡率。结果 观察组手术时间、术中出血量、阳性淋巴结数量、肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间、1年肿瘤复发率和死亡率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但切除淋巴结数量多于对照组（P<0.05），术后并发症总发生率低于对照组（P<0.05），生活质量评分高于对照组（P<0.05），且低位直肠癌的保肛率明显提高（P<0.05）。结论 腹腔镜下改良Dixon术治疗低位直肠癌疗效确切，术后吻合口复发率降低，能有效提高超低位直肠癌的保肛率及生存质量。

【关键词】 低位直肠癌；腹腔镜；改良Dixon术

中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.018

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic modified Dixon operation in the treatment of low rectal cancer.Methods 106 patients with low rectal cancer were randomly divided into control group （n=50） and observation group （n=56）.The control group were given conventional laparoscopic Dixon operation，while the observation group were given laparoscopic modified Dixon operation.And then，short-term curative effect index （surgical quality，postoperative rehabilitation and prognosis） and the quality of life score were compared between the two groups，and the two groups were followed up for one year to observe the short-term recurrence rate and mortality.Results Operation time，intraoperative bleeding volume，the number of positive lymph nodes，anus exhaust time，time of getting out of bed，hospitalization time，tumor recurrence rate and mortality rate in the observation group were not significantly different from those of the control group（P>0.05）.However，the number of lymph nodes of the observation group was more than that of the control group（P<0.05），the total incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （P<0.05），the quality of life score was higher than that of the control group（P<0.05），and anus preserving rate in low rectal cancer significantly increased（P<0.05）.Conclusion Laparoscopic modified Dixon operation is effective in the treatment of low rectal cancer，and the recurrence rate of anastomotic stoma decreases after operation.It can effectively improve the rate of anus preserving and the quality of life of patients with the ultra-low rectal cancer.

【Key words】 low rectal cancer；laparoscopy；modified Dixon procedure

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，近年来发病率有逐年上升的趋势，手术切除是直肠癌根治的主要方法[1]。对于低位直肠癌的治疗，常规腹腔镜Dixon术后存在严重的并发症是吻合口瘘、保肛率不高以及局部复发率高等[1～3]。为了进一步完善腹腔镜Dixon术治疗低位直肠癌的临床效果，我们对腹腔镜Dixon手术方法进行改良，并进行了随机对照临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2016年12月在贵州省黔南州中医医院普外科2个病区收治初診为直肠癌患者106例，均经临床病理检查确诊。随机分成对照组50例，其中男31例，女19例；年龄58～72岁，平均（65.9±8.9）岁；肿瘤直径2.4～4.6 cm，平均（2.9±0.6）cm；肿瘤下缘距齿线距离4～7 cm，平均（5.9±0.8）cm；组织学类型：高分化腺癌11例，中分化腺癌26例，低分化腺癌13例；术后分期：T1N0M0 7例，T2N1M0 12例，T3N1M0 14例，T3N2M0 17例。观察组56例，其中男29例，女27例；年龄59～73岁，平均（65.2±9.4）岁；肿瘤直径2.0～4.5 cm，平均（2.7±0.7）cm；肿瘤下缘距肛门距离4～7 cm，平均（5.8±0.6）cm；组织学类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌28例，低分化腺癌16例；术后分期：T1N0M0 8例，T2N1M0 15例，T3N1M0 15例，T3N2M0 18例。两组一般资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

（1）对照组：采用常规腹腔镜Dixon术。全麻后于脐上穿刺建立气腹，置入30°腹腔镜镜头，五孔法入腹。术中探查肝胆胰脾、腹腔、盆腔脏器、腹膜情况及有无腹水。提起乙状结肠，于骶骨岬水平切开直肠右侧腹膜，游离乙状结肠及直肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，在左结肠动静脉分支以下离断肠系膜下动静脉，并清扫其根部淋巴脂肪组织。超声刀切开乙状结肠左侧腹膜，将乙状结肠及直肠系膜从后腹壁游离并与右侧贯通，清除左侧髂血管前方脂肪及淋巴组织。再向下游离直肠及其系膜，保护好盆腔神经丛及骶前静脉丛。切开直肠前腹膜反折，在直肠生殖平面游离直肠，保护好膀胱、输精管、精囊腺或阴道后壁，切断直肠侧韧带。于肿瘤下方3～4 cm处裸化直肠系膜，于肿瘤下方2～3 cm处腔内用切割缝合器离断闭合直肠。取下腹部横行小切口依次切开腹壁，将离断的肠管近端由此切口提出，于肿瘤近端10～15 cm游离裸化肠管，切断后移除标本，近端肠管置入29 mm强生吻合器底针座荷包缝扎待吻合，残端还纳入腹腔。肛门消毒充分扩肛后，由肛门置入配套吻合器与乙状结肠行端端吻合，注意系膜血管无扭曲。吻合口和手术野止血彻底，蒸馏水反复冲洗吸净，于骶前置一根引流管从右下腹戳空处引出固定，清点器械纱布无误后缝合切口及穿刺口。（2）观察组：采用改良腹腔镜Dixon术，麻醉方法及操作步骤与常规腹腔镜Dixon术基本相同，不同之处在于裸化直肠系膜后，先于肿瘤近端10～15 cm裸化肠管，腔内用切割缝合器离断乙状结肠。再取下腹部横行小切口依次切开腹壁，将乙状结肠近残端提出并置入29 mm强生吻合器底针座荷包缝扎待吻合，残端还纳入腹腔。肛门消毒充分扩肛后予卵圆钳将乙状结肠及直肠自肛门拖出，直视下予切割缝合器于肿瘤下方2～3 cm处离断闭合直肠，稀碘伏冲洗直肠残端后复原。由肛门置入配套吻合器与乙状结肠行端吻合，注意系膜血管无扭曲。吻合口和手术野止血彻底，蒸馏水反复冲洗吸净，于骶前置一根引流管从右下腹戳空处引出固定，清点器械纱布无误后缝合切口及穿刺口。两组术中遵循无瘤原则和TME原则。

1.3 观察指标

（1）近期疗效指标：手术质量包括术中出血量、手术时间、切除淋巴结数量、阳性淋巴结数量、远端切缘情况等；术后康复包括肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、吻合瘘等并发症。（2）生活质量：分别于术前、术后进行生活质量（QOL）评分。（3）术后随访：每位患者出院后均进行跟踪随访，在术后3、6、9、12个月各随访1次，记录1年内患者的肿瘤复发率、死亡率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组手术质量比较

观察组术中出血量、手术时间和阳性淋巴结数量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），而切除淋巴结数量明显多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 术中情况

对照组有4例因肿瘤位置低，包块偏大，术中腔内切割困难或切下肿瘤后发现切缘不足1 cm，而再行切除远端后吻合；1例因位置低，盆腔狭窄，暴露困难，腔内切割吻合器放入困难而改开腹以荷包钳夹闭后切割再吻合；5例病人肿瘤下缘均在5 cm以下。观察组全部病例手术均能顺利完成。

2.3 两组术后康复情况比较

观察组术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症比较

术后并发症总发生率观察组为12.50%，对照组为44.00%，观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=13.189，P<0.01）。见表3。

2.5 两组术前、术后QOL评分比较

观察组术后QOL评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

2.6 两组术后3、6、12个月肿瘤复发率、死亡率比较

观察组术后3个月、6个月、12个月的肿瘤复发率、死亡率与对照组比较均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.7 随访

两组术后均接受了化疗，两组化疗方案、辅助完成率均无统计学意义（P>0.05）。观察组1年后死亡2例，对照组1年后死亡7例，均出现远处转移。

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术因提供清晰的手术视野保障，可最大程度减少手术创伤及出血，具有术后恢复快、并发症少等优点，是目前临床上开展较多的一类手术方案。特别是在肿瘤发生淋巴结转移前尽早手术，能够有效降低患者近期死亡率及提高远期生存率[4]。目前认为腹腔镜手术在早期直肠癌患者治疗中具有较大的优势，我国各级医院的医生越来越多地将腹腔镜手术作为治疗直肠癌的首选术式[5～7]。常规腹腔镜Dixon术可自由地掌握骶前间隙及Denonvilliers筋膜的解剖层面，可分离肛尾韧带和部分直肠内括约肌，将直肠下段游离延长多1～2 cm[8]，为低位直肠癌保肛手术提供“黄金”切缘距离[9]。常规腹腔镜Dixon术在临床的应用虽然是直肠癌保肛手术患者的“福音”，然而术后吻合口瘘及局部复发仍困扰临床，开展降低常规腹腔镜Dixon术后吻合口瘘及局部复发手术方式的研究是普外科臨床研究的疑难问题。本文基于这几点进行研究，在保证手术的安全性及肿瘤的根治性切除的基础上，对常规腹腔镜Dixon手术方案进行改良。结果显示，观察组术中出血量、手术时间和阳性淋巴结数量与对照组比较差异不大，而切除淋巴结数量多于对照组，术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间与对照组比较差异也不大。提示腹腔镜下改良Dixon术的手术质量和术后康复与常规腹腔镜Dixon术无明显差别，表明改良腹腔镜Dixon术的根治程度并不逊于常规腹腔镜Dixon术。采用该手术方案治疗低位直肠癌是切实可行的。在手术过程中重点观察了改良腹腔镜Dixon直肠癌根治术对肿瘤完整切除、合适的淋巴结清扫范围、足够的切缘距离等情况。发现改良腹腔镜Dixon术切除淋巴结数量多于常规腹腔镜Dixon术，可能与改良腹腔镜Dixon手术时离断直肠位置更低，所切除肠管及系膜较常规腹腔镜Dixon术更长，故切出淋巴结数量较多。

本文结果还显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，吻合口瘘发生率为3.57%，且术后QOL评分与对照组比较差异显著。提示改良腹腔镜Dixon术后并发症发生率较低，患者的生活质量提高，表明改良腹腔镜Dixon术亦有较高的安全性。常规腹腔镜Dixon术后并发症发生率较高，其原因可能是术中在狭小的盆腔中进行切割离断较为困难，多需二次切割或三次切割才能完成离断，在切割中因位置不好确定需反复牵拉、挤压肠管等造成局部出血，组织水肿、血运欠佳等因素，均是造成术后严重并发症“吻合口瘘”的原因[10]。加之低位直肠癌术后吻合口的位置较低，有的吻合口在肛管线上，由于结肠蠕动与肛管的收缩方向相反而致张力性撕裂、吻合时有“死角”、吻合口血供欠佳，吻合口的位置越低吻合口瘘的发生风险越高[2～3]。另一严重的问题就是切缘的确定只能预判或估计，加上包块偏大或盆腔狭窄，切割困难等因素，造成了术后局部复发率较高。而改良腹腔镜Dixon术后并发症发生率较低，其原因可能是术中将直肠自肛门拖出直视下在肿瘤远端2～3 cm离断直肠，能有效保证肿瘤远端切缘阴性，降低因肿瘤位置低，在盆腔离断肿瘤远端直肠时过度牵拉及挤压直肠肿瘤，减少术后肿瘤复发，降低术后复发概率；虽然部分肥胖及盆腔狭小患者肿瘤距肛门有4～7cm，在腹腔内离断肿瘤远端直肠困难，而改良腹腔镜Dixon术明显提高保肛概率，从而提高患者生活质量。本文结果还显示，改良腹腔镜Dixon术近期生存率和常规腹腔镜Dixon术无明显差别，其原因可能与本研究样本偏少有关。至于改良腹腔镜Dixon术和常规腹腔镜Dixon术中晚期生存率有待进一步观察。

综上所述，改良腹腔镜Dixon术与常规腹腔镜Dixon术相比同样安全、切实可行，改良腹腔镜Dixon术具有术后吻合口漏发生少、并发症发生率低等优点，提高了患者的生活质量，达到直肠癌根治术的目的要求，值得临床推广。

参 考 文 献

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