李玉军 陈永振 黄锦辉 何雪明 杨乐 梁业成 薛博广 梁天喜

【摘要】 目的 通过对比腺样体低温等离子消融结合CO2激光术与传统腺样体切割结合鼓膜穿刺抽液术治疗儿童分泌性中耳炎的差异，寻求治疗儿童分泌性中耳炎的最佳手术方式，以提高临床疗效。方法 随机将180例腺样体肥大并发分泌性中耳炎患儿分为试验组和对照组，每组90例，试验组采用腺样体低温等离子消融结合CO2激光术治疗，对照组采用传统腺样体切割结合鼓膜穿刺抽液术治疗，术后观察比较两组的疗效及相关指标。结果 试验组临床总有效率明显高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。试验组的感染率、手术时间、出血量、治愈出院时间、并发症发生率均低于对照组（P<0.05），差異有统计学意义。结论 腺样体低温等离子消融结合CO2激光术治疗儿童分泌性中耳炎临床疗效确切，安全可靠，值得推广应用。

【关键词】 腺样体低温等离子消融术；CO2激光；儿童分泌性中耳炎；传统腺样体切割术

中图分类号：R764.21 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.010

【Abstract】 Objective To seek the best operative method for the treatment of secretory otitis media in children by comparing difference between adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser and traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration，so as to improve the clinical efficacy of secretory otitis media in children.Methods 180 children with adenoid hypertrophy complicated with secretory otitis media were randomly divided into experimental group and control group，with 90 cases in each group.The experimental group were given adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser，while the control group were given traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration.And then，the curative effect and related indexes of the two groups after the operation were observed and compared.Results Total clinical effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and difference was statistically significant.And operation time and cure time of the experimental group was shorter，the amount of blood loss was less，and infection rate and the incidence of complications were lower than those of the control group（P<0.05），difference was statistically significant.Conclusion Adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser for the treatment of secretory otitis media in children is effective，safe and reliable，which is worth popularizing and applying.

【Key words】 adenoid hypothermia plasma ablation；CO2 laser；secretory otitis media in children；traditional adenoid incision

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科常见病多发病，以中耳腔积液为主要病理过程，属于非化脓性炎症[1～3]，临床常常表现为听力下降。如果发生于儿童则往往后果更为严重，不仅导致听力下降，还可进一步影响后续的生长发育。目前研究发现，儿童SOM发病重要病因为腺样体肥大（adenoidal hypertrophy，AH）。单纯的儿童AH亦是儿科常见病，同样会导致听力降低及发育受影响，因此对于儿童AH一旦诊断明确应尽早施行手术[4～6]。故儿童AH伴SOM就更具有危害性，近年来越来越引起了医疗界的重视。所以寻找最佳的治疗方法成了刻不容缓的事情。本研究旨在通过对比腺样体低温等离子消融结合CO2激光术与传统腺样体切割结合鼓膜穿刺抽液术治疗儿童分泌性中耳炎的差异，找出治疗儿童分泌性中耳炎更好的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2015年6月至2017年5月收治的180例腺样体肥大并发分泌性中耳炎患儿为研究对象，均经电子鼻咽镜检查证实为腺样体肥大。随机分为试验组和对照组，每组90例，试验组采用腺样体低温等离子消融结合CO2激光术治疗，对照组采用传统腺样体切割结合鼓膜穿刺抽液术治疗。两组患者在一般基线资料、术前病程、腺样体肥大程度方面无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

均符合选取标准：符合WHO制定的关于腺样体肥大的诊断标准[7]；腺体厚度与鼻咽腔前后径比值（A/N）≥0.71；符合《耳鼻咽喉头颈外科学》关于儿童分泌性中耳炎的诊断标准[8]。监护人知情同意，符合我院伦理委员会规定。排除标准：①地中海贫血、精神障碍患儿；②心、肝、肾脏器功能不全；③非腺体肥大所致的器官病变。

1.3 治疗方法

两组患儿入院后均给予标准的基础治疗，术前准备及术后用药均按标准化管理。对照组：采用传统腺样体切割结合鼓膜穿刺抽液术治疗。试验组：予低温等离子消融结合CO2激光術治疗，体位及麻醉与对照组相同，消融方向和顺序与对照组相同，边消融边止血，消融完成后冲洗口鼻腔。同时应用CO2激光1.0 W打孔鼓膜，直径1～2 mm，负压吸取黏稠及胶冻样鼓室分泌物，注入地塞米松冲洗中耳腔2～3次。术后密切关注两组患儿咽部及呼吸情况，同时给予常规抗感染、止血等对症治疗。患者术后3个月、6个月、1年复查纯音测听及声导抗等。考核记录指标：感染率、手术时间、出血量、术中术后并发症及复发率等。

1.4 腺样体疗效评定标准[9]

根据鼻塞症状改善情况及腺样体残留情况分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈：临床主要症状均消失，无腺样体残留，未发生咽部损伤；显效：临床主要症状基本消失，有少量腺样体残留，未发生咽部损伤；有效：临床主要症状明显改善，有腺样体残留，咽部轻微损伤；无效：未达到上述标准，甚至加重。

1.5 儿童分泌性中耳炎疗效评价标准[10]

根据临床症状及耳镜检查结果分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈：临床症状消失，鼓膜颜色恢复正常呈灰白色，动度好，光锥正常，纯音听阈示听力恢复正常，鼓室导抗图为A型；显效：临床症状好转，但未完全恢复正常，鼓膜颜色及光锥未完全恢复正常，鼓膜活动尚可，纯音听阈示听力较术前明显提高，但仍未恢复正常，鼓室导抗图为A型或C型；有效：患儿临床症状较前减轻，纯音测听示听力较术前提高10～15 dB，鼓膜内陷不明显，鼓室导抗图由B型转为C型，或由C型转为A型或C型曲线，鼓室峰压值较术前增加；无效：临床症状无改善，鼓膜颜色及光锥仍不正常，鼓膜活动差，纯音听阈示听力较术前无改善，鼓室导抗图仍为B型。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

经t检验，两组患儿术中出血量、手术时间比较差异有统计学意义（P<0.001），试验组术中出血量、手术时间均明显少于对照组。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

经χ2检验，两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=6.923，P<0.01），试验组总有效率明显高于对照组。见表2。

2.3 不良反应发生率的比较

经χ2检验，两组患儿不良反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=12.099，P<0.01），试验组总不良反应发生率明显低于对照组。而两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

儿童分泌性中耳炎伴腺样体肥大是耳鼻咽喉科常见病，临床症状以中耳炎合并腺样体肥大的综合表现为主。腺样体又被称为咽扁桃体，是儿童时期重要的免疫组织，是咽部淋巴系统的重要组成部分，也是儿童时期全身防御系统中重要的一个天然屏障，其位置较深，一旦发生感染会出现充血性炎症反应，其血管通透性明显增加，大量炎性物质分泌，加重了其邻近组织的水肿，同时炎症蔓延至邻近组织。其临床表现多样，鼻腔阻塞性症状及听力系统损害为主要特征[11]，如鼻塞、打鼾及听力下降。研究发现，大部分儿童SOM病程较长，发病隐匿同时不能及时就诊，往往就诊时已经呈现慢性SOM表现，炎症多呈现渗出粘连改变，增加了治疗难度，对于儿童听力及后续的生长发育影响较大，具有严重的社会危害性[12]。其治疗方法分为保守治疗和外科治疗。但是小儿腺样体肥大且已并发中耳炎等并发症时，最有效的方法是手术治疗[13]。外科治疗中，腺样体切除术（adenoidectomy，AT）治疗儿童SOM具有长远的历史。19世纪首次采用AT为腺样体肥大的患者进行手术并取得了较为理想的效果，此后该技术便广泛应用于腺样体肥大引起的相关疾病，如SOM、急性中耳炎、鼻窦炎等[14]。尤其对于SOM伴腺样体肥大的儿童，AT一直被认为是重要手术策略[15]。但是分泌性中耳炎伴腺样体肥大的患儿在腺样体切除术后，其病程、腺样体肥大的程度、咽鼓管功能及合并儿童鼻窦炎、儿童变应性鼻炎等因素会影响分泌性中耳炎的转归。患儿因鼻窦炎、变应性鼻炎导致鼻塞、流涕等症状，且长期炎症可致分泌物及细菌等逆行至咽鼓管和中耳，影响咽鼓管功能，破坏中耳结构，从而影响分泌性中耳炎的预后，因而在治疗时应加以注意。而且咽鼓管功能恢复需要一定的时间，与是否合并变应性鼻炎、儿童鼻窦炎等有较大关系。

目前对于腺样体手术治疗有传统的腺样体切除术及低温等离子消融结合CO2激光术，两种方法各有利弊，传统的腺样体刮除术的优点是器械简单，操作过程相对简单，无论上级医院以及基层医院都可开展，但缺点是手术操作耗时较长，术中出血多，对邻近组织器官不熟悉可造成大出血及损失，术后并发症较多。腺样体低温等离子消融结合CO2激光术是新兴手术方式，其优点为手术切口小，术中出血少，手术耗时较短，术后并发症较少，但其器械要求较高。随着医疗硬件设施的不断完善，该项技术相比于传统腺样体切除术的优势更加明显。本研究选取的试验组90例患儿给予腺样体低温等离子消融结合CO2激光术治疗后有效率明显高于对照组，可见经腺样体低温等离子消融结合CO2激光治疗后，去除了阻塞因素，改善了鼻腔通气情况，有利于咽鼓管功能的恢复，从而对分泌性中耳炎有显著疗效。研究发现，腺样体切除术后儿童分泌性中耳炎患者的听力改善明显，试验组病例中大多数患儿治愈率较高，但仍有小部分患儿未治愈仅为好转，对照组不良反应发生率明显高于试验组。而且，其手术时间短，同时在手术时边消融边止血，直接封闭血管，手术过程中基本不出血，术中对组织的牵拉挤压作用小，术后疼痛感较轻，伤口反应较轻，咽部水肿不明显，术后恢复快[16]。

综上所述，腺样体低温等离子消融结合CO2激光术治疗儿童分泌性中耳炎的应用，具有手术时间短，出血少，复发率低等特点，可最大限度减少手术中对邻近器官组织的损伤，促进术后患儿的恢复，降低了手术难度，减少了术后并发症的发生，使手术更安全、有效。CO2激光鼓膜造孔的优势在于利用激光的热效应在孔的边缘形成局部凝固或碳化，造成组织愈合时间延长，一般3周左右，达到延长引流的目的。而鼓膜切开术的刀尖刺入过深，而且临床治疗效果不明显，且并发症较多。所以CO2激光鼓膜造孔安全可靠、定位准确、创伤小、开窗孔边缘整齐，既解除中耳负压又保證了中耳引流通畅，并发症少，中耳恢复功能好。腺样体低温等离子消融结合CO2激光术可作为治疗儿童分泌性中耳炎伴腺样体肥大的常规临床术式推广应用。

参 考 文 献

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