潘镏镏 张贵英 王宁霏

未足月胎膜早破是指在妊娠20周之后、未满37周，胎膜在临产前的自发性破裂；其发生率为2.0%～3.5%[1]。早产、产后出血、产后感染、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征等均是胎膜早破的常见并发症，围生儿的预后与孕周呈负相关，严重时可导致孕妇及围生儿死亡[2]。生殖道感染是胎膜早破的主要原因之一，因此抗生素是治疗胎膜早破的主要药物。研究表明，足月胎膜早破孕妇破膜12h内可不用抗生素，当破膜持续时间超过12h，可使用抗生素以预防宫内感染[3]。目前关于未足月胎膜早破孕妇的抗生素使用时机，尚无定论。因此，笔者就抗生素使用时机对不同孕周胎膜早破母婴结局的影响作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月1日至2016年6月1日本院确诊为未足月胎膜早破的384例孕妇为研究对象。纳入标准：（1）年龄 22～35 周岁；（2）无剖宫产手术史，本次为单胎妊娠且无妊娠合并症；（3）入院时无发热、血象或血培养及阴道分泌物培养异常等感染征象；（4）入院后均予头孢唑啉针2g（2次/d）静脉滴注预防感染1～3d，均未因宫内感染而终止妊娠；（5）34周前（不包括34周）的胎膜早破孕妇均使用地塞米松6mg，每12h肌注1次，共4次促胎肺成熟，均使用过抑制宫缩的药物，最终自然临产；（6）对于34周～36周+6的胎膜早破孕妇，详细告知病情风险后仍要求继续待产，均未曾使用过催产素；（7）顺产，分娩后将胎盘、胎膜、脐带送常规病理检查。根据破膜时孕周不同分为A组120例（孕28周～31周+6）、B组 114例（孕 32周～33周+6）、C 组 150例（孕 34周～36周+6），3组孕妇年龄、产次、破膜持续时间等基本情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。按破膜至使用抗生素的时间不同，将各组孕妇进一步分为＜6h、6～12h和＞12h组。

1.2 观察指标 （1）母亲结局：产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎等；（1）新生儿结局：宫内窘迫、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、败血症、死亡等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计数资料用率表示，多组间比较采用χ2检验，检验水准为双侧α=0.05；两两比较的检验水准经Bonferroni校正，取α=0.017；计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗生素使用时机对A组母婴结局的影响 A组120例孕妇中，母亲发生产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎的比例为 3.3%（4/120）、8.3%（10/120）和 38.3%（46/120）；新生儿发生宫内窘迫、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、败血症、死亡的比例分别为4.2%（5/120）、28.3%（34/120）、45.0%（54/120）、2.5%（3/120）、21.7%（26/120）和0.8%（1/120）。破膜后6h内使用抗生素，母亲发生绒毛膜羊膜炎、新生儿发生败血症的比例均最低（均P＜0.017）；破膜12h内使用抗生素，新生儿窒息发生率低于破膜12h后使用抗生素，差异均有统计学意义（均P＜0.017）。不同时间使用抗生素，母亲发生产褥病率、产后出血及新生儿发生宫内窘迫、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、死亡的比例比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1～2。＜6h、6～12h和＞12h组破膜持续时间分别为（152.55±53.42）、（136.3±43.03）、（146.4±44.72）h，差异无统计学意义（F=0.60，P ＞0.05）。

表1 抗生素使用时机对A组母亲结局的影响[例（%）]

表2 抗生素使用时机对A组新生儿结局的影响[例（%）]

2.2 抗生素使用时机对B组母婴结局的影响 B组114例孕妇中，母亲发生产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎的比例为 5.2%（6/114）、11.4%（13/114） 和 14.0%（16/114）；新生儿发生宫内窘迫、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、败血症、死亡的比例分别为15.8%（18/114）、17.5%（20/114）、21.1%（24/114）、25.4%（29/114）、8.8%（10/114）和 0.0%（0/114）。破膜 6h 内使用抗生素，母亲发生产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎的比例以及新生儿发生宫内窘迫、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症的比例均最低（均P＜0.017）；破膜12h内使用抗生素，新生儿发生窒息、败血症的比例均低于破膜12h后使用抗生素，差异均有统计学意义（均P＜0.017），见表 3～4。＜6h、6～12h和＞12h组破膜持续时间分别为（109.7±67.68）、（80.00±65.13）、（74.70±58.15）h，差异无统计学意义（F=1.76，P＞0.05）。

表3 抗生素使用时机对B组母亲结局的影响[例（%）]

表4 抗生素使用时机对B组新生儿结局的影响[例（%）]

2.3 抗生素使用时机对C组母婴结局的影响 C组150例孕妇中，母亲发生产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎的比例为 6.7%（10/150）、8.0%（12/150）和 6.7%（10/150）；新生儿发生宫内窘迫、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、败血症、死亡的比例分别为3.3%（5/150）、7.3%（11/150）、7.3%（11/150）、32.0%（48/150）、8.0%（12/150）和0.0%（0/150）。破膜12h内使用抗生素，母亲发生产褥病率、绒毛膜羊膜炎以及新生儿发生呼吸窘迫综合征、败血症的比例均低于破膜12h后使用抗生素，差异均有统计学意义（均P＜0.017）。不同时间使用抗生素，母亲发生产后出血以及新生儿发生宫内窘迫、窒息、高胆红素血症的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 5～6。＜6h、6～12h 和＞12h 组破膜持续时间分别为 （37.30±27.93）、（37.35±26.00）、（43.85±23.47）h，差异无统计学意义（F=0.42，P＞0.05）。

表5 抗生素使用时机对C组母亲结局的影响[例（%）]

表6 抗生素使用时机对C组新生儿结局的影响[例（%）]

3 讨论

胎膜早破是指临产前胎膜自发性的破裂[1]，其病因、发病机制等尚无定论。此外，对于未足月胎膜早破孕妇的最佳分娩孕龄尚有争议。学者们认为感染是未足月胎膜早破的首要危险因素。美国妇产科医师协会在2016年指南中指出：妊娠34周以后，推荐所有胎膜早破的孕妇进行分娩（B级证据）。一项7个随机对照试验共690例孕妇的Meta分析指出，目前尚不能证实临床实践中未足月胎膜早破期待治疗与分娩的利弊[4]。笔者认为，对于孕龄＞34周的孕妇，可详细告知其病情风险后权衡利弊，并在谨慎观察中期待治疗，但不超过37周。

胎膜破裂会使大量羊水丢失，从而引起脐带及紧贴子宫壁的胎儿在宫缩时受压，严重时会出现脐带脱垂，影响胎盘循环，最终导致宫内胎儿急慢性缺氧、窒息甚至死亡[5]。若同时合并宫内感染，胎儿在宫内的氧耗量明显增加，易出现心动过速、胎儿宫内窘迫，增加围生儿死亡率。胎膜破裂后，宫腔与外界的天然屏障消失，多种病原微生物可通过上行性传播至宫内，使得母亲发生宫内感染、绒毛膜羊膜炎，新生儿发生败血症。产前或产时已存在的宫内感染可延续至产后，甚至加重，最终导致产褥感染、产后出血。此外，一部分胎膜早破的发生会导致早产。

临床上，胎膜早破的治疗原则根据破膜时孕周及母婴状况而异。通常认为，足月胎膜早破是即将临产的征象，破膜12h内临产的孕妇占50%，破膜12～24h内临产的孕妇占20%，破膜24～72h内临产的孕妇占25%，破膜72h后临产的孕妇占5%[6]。宫内感染是足月胎膜早破的主要并发症[7]，且母亲发生绒毛膜羊膜炎、产褥感染以及新生儿发生败血症的比例与胎膜破裂持续时间呈正相关。因此，对于足月胎膜早破者，在排除阴道试产禁忌证后，宜在破膜2～12h内积极终止妊娠，当胎膜破裂持续时间＞12h应考虑使用抗生素预防感染[1]。未足月胎膜早破的母婴结局相对不良。研究表明，15%～25%的未足月胎膜早破孕妇合并临床绒毛膜羊膜炎；且孕周越小，发病率越高[6-7]。尽管给予未足月胎膜早破孕妇积极的保胎治疗，仍有50%的孕妇在破膜1周内分娩[6-8]。所以，早产是未足月胎膜早破的常见结局，从而出现早产儿系统器官发育不成熟相关不良结局，如呼吸窘迫综合征、败血症、坏死性小肠结肠炎等。对于孕28～34周发生的胎膜早破，若无感染证据，临床上建议继续妊娠，同时给予促胎肺成熟、抑制宫缩、抗生素预防感染等治疗；对于孕34周～36周+6发生的胎膜早破，由于接近足月且90%以上胎儿肺发育成熟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显降低，早产儿的存活率与足月儿相近，继续期待可能会增加发生绒毛膜羊膜炎的风险，权衡利弊后不建议继续保胎[7-9]。孕34周～34周+6发生胎膜早破的新生儿种，约5%可能发生新生儿呼吸窘迫综合征，但目前对于是否延长保胎时间至35周尚未统一[6，10]。无论任何孕周，若有明确的宫内感染证据或出现明确的胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂等并发症，均应尽快终止妊娠。

有学者认为足月胎膜早破后12h内可不使用抗生素，12h后根据具体情况使用抗生素[11]。值得肯定的是，临床上确诊为宫内感染的胎膜早破孕妇使用抗生素治疗，能有效改善母婴结局。对于大部分未足月胎膜早破的亚临床感染，临床上难以早期识别与诊断，故抗生素的最佳使用时机难以判断。有研究报道，抗生素的使用可延长未足月胎膜早破孕妇破膜至自然临产的时间，使新生儿发生感染以及母亲发生绒毛膜羊膜炎的比例降低，同时起到降低破膜2d和1周内分娩率的作用，从而改善妊娠结局[12-13]。目前临床上常用的抗生素有β内酰胺类、大环内酯类等；其中β内酰胺类是最常用的抗生素，通过水解细菌细胞壁而发挥作用，对人体不良反应较小[14]。

目前关于未足月胎膜早破预防性使用抗生素时机的研究不多。本研究就抗生素使用时机对不同孕周胎膜早破母婴结局的影响作一探讨。研究发现，对于28周～31周+6的胎膜早破，破膜6h内使用抗生素，母亲发生绒毛膜羊膜炎以及新生儿发生败血症的比例最低；破膜12h内使用抗生素，新生儿窒息发生率明显下降；抗生素使用时机对其他指标无明显影响。对于孕32周～33周+6的胎膜早破，破膜6h内使用抗生素，母亲发生产褥病率、产后出血、绒毛膜羊膜炎以及新生儿发生宫内窘迫、窒息、败血症、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症的比例最低。对于34周～36周+6的胎膜早破，破膜12h内使用抗生素母亲发生产褥病率、绒毛膜羊膜炎以及新生儿发生呼吸窘迫综合征、败血症的比例均低于破膜12h后使用抗生素；抗生素使用时机对其他指标无明显影响。对于孕34周后的胎膜早破，破膜6h内使用抗生素并不能明显降低上述并发症的发生率，可能与34周后胎儿器官及系统发育接近成熟相关[11,15]。

综上所述，对于未足月胎膜早破的孕妇，尽早使用抗生素能减少母婴不良结局的发生。孕周＜34周的未足月胎膜早破，使用抗生素的最佳时机是破膜6h内；≥34周的未足月胎膜早破，使用抗生素的最佳时机是破膜12h内。