保留幽门与标准胰十二指肠切除术对胰头导管腺癌预后的影响

2018-08-07赵凤庆周俊吴晓俊闵捷李皇保刘文黎亮于费杰陈帅

浙江医学 2018年13期

赵凤庆周俊吴晓俊闵捷李皇保刘文黎亮于费杰陈帅

标准胰十二指肠切除术（SPD）自1941年提出后，逐渐成为胰头及壶腹部肿瘤的标准术式[1]。为保留胃肠功能、改善术后营养状况，保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）于1978年首次报道，后逐渐受到推广[2]。在提出早期，PPPD的安全性因切除范围及淋巴结清扫范围缩小被质疑，近年来有多篇Meta分析对以上两种术式进行比较，提示PPPD除导致胃排空延迟发生率升高外，近期并发症及预后情况与SPD比较差异均无统计学意义[3-4]。但是，既往研究多为单中心、小样本的研究，而Meta分析因文献质量问题也存在一定的局限性。因此，本研究提取美国国家癌症研究所开发的监测、流行病学和结果（SEER）数据库2004至2009年行PPPD和SPD的胰头导管腺癌患者的临床资料，比较行两种术式的患者预后情况，为临床治疗方案的选择与预后判断提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料从SEER数据库官方网站下载数据包，根据数据库字典设定提取条件为“肿瘤部位：胰头”，手术类型为 36（PPPD）、37（SPD），病理类型为导管腺癌（根据ICD-O-3编码定义为8140、8500），提取信息包括性别、年龄、种族、手术方式、分化程度、肿瘤大小、侵袭范围、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期、生存时间、生存状态。因不同历史时期TNM分类方式不一，同时考虑到2010年后手术患者5年随访周期不足，故剔除确诊年份为2003年之前和2010年之后的数据，并剔除分化程度、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期等资料不完整者以及其他数据缺失较多或随访信息错误者。最终共有3 251例患者纳入分析，其中PPPD 446例，SPD 2 805例。SEER数据库AJCC分期参照第7版，由于AJCC分期第8版对T分期和N分期更细致，且与第7版存在差异[5]，故本研究参照第8版对肿瘤大小及阳性淋巴结数进行分组。

1.2 统计学处理应用SPSS 22.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。利用寿命表法计算5年生存率；Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存期，生存期用M（P25，P75）表示。影响胰头导管腺癌预后的单因素分析采用log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险模型；得出胰头导管癌预后的独立影响因素后，对两种手术方式在各因素亚组下进行生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPPD与SPD患者临床资料比较 PPPD与SPD患者在性别、年龄、种族、分化程度、肿瘤大小、侵袭范围、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期、30d病死率等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 PPPD与SPD患者生存率比较 3 251例患者总体1、3、5 年生存率分别为 0.67、0.24 和 0.14，生存期为 18.8（35.0，10.0）个月。PPPD 患者 1、3、5 年生存率分别为0.69、0.26 和 0.16，生存期为 19.5（37.0，10.0）个月；SPD 患者1、3、5 年生存率分别为 0.67、0.23 和 0.14，生存期为 18.7（35.0，10.0）个月。PPPD与SPD患者的累积生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

2.3 影响胰头导管腺癌预后的Cox比例风险回归模型分析性别、年龄、分化程度、肿瘤大小、侵袭范围、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期均是胰头导管腺癌预后的独立影响因素（均P＜0.05），而手术方式、种族与预后无关（P ＞0.05），见表2。

2.4 PPPD与SPD在独立影响因素亚组下的生存分析在性别、年龄、分化程度、肿瘤大小、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期的亚组中，PPPD组与SPD组生存期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在侵袭范围的亚组中，当有远处侵犯或转移时，PPPD组生存期长于SPD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3和图2。

3 讨论

SPD切除范围包括胰头、胆囊、远端胃、胆总管、十二指肠及部分空肠。而PPPD是SPD的改良术式，保留整个胃和2～5cm十二指肠，再行十二指肠空肠吻合、胰空肠吻合，这种术式可以完整保留幽门功能，减少术后倾倒综合征的发生，改善营养状况。但是PPPD减少切除范围后，其肿瘤根治程度及安全性被质疑。既往多局限于小样本、单中心的研究，样本量有限，发表偏倚较大。SEER数据库是由美国国家癌症研究所开发的，是关于肿瘤预后资料收集的大样本、多中心的数据库，数据登记方式一致，随访规则统一，数据的一致性较好。本文从该数据库提取胰头导管腺癌患者的临床资料，对行PPPD与SPD患者预后进行比较。

表1 PPPD与SPD患者临床资料比较[例（%）]

在手术安全性方面，相关Meta分析结果认为，PPPD组术中出血量、手术时间及围手术期输血量均较SPD组明显减少，而胰漏、胆漏、肠瘘、腹腔脓肿、出血、伤口感染等术后并发症发生率及病死率比较，差异均无统计学意义；这提示PPPD并不会增加围手术期并发症发生率，且患者在减少出血量、缩短手术时间、减少输血量等方面获益[3-4]。保留幽门可能增加胃排空延迟的发生率，但有研究表明PPPD组胃排空延迟缓解时间及胃肠减压时间短于SPD组，恢复速度优于SPD组[6]。另有一项Meta分析结果表明，在工作恢复、体重恢复、身体机能等方面，PPPD均优于SPD[7]。考虑到PPPD减少了幽门及部分十二指肠的切除，可能导致淋巴结清扫范围不足；因此，在选择PPPD时会设定严格的纳入标准[8]。本研究结果发现，两种术式在患者性别、年龄、种族、分化程度、肿瘤大小、侵袭范围、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期、30d病死率等方面比较，差异均无统计学意义；可见，PPPD虽然缩小切除范围，但不会明显减少淋巴结检出数，也不会影响阳性淋巴结数。相关文献报道，壶腹部癌行胰十二指肠切除术后，幽门及胃周无淋巴结转移[9]；Gerdes等[10]报道行SPD的胰头癌患者中，其幽门及胃周淋巴结转移率仅为6%。结合本研究关于两种术式淋巴结清扫数情况以及亚组分析结果，在同样存在淋巴结转移的情况下，两种术式总体生存率比较差异无统计学意义。因此，PPPD在淋巴结清扫方面是安全的。此外，性别、年龄、分化程度、肿瘤大小、侵袭范围、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期是胰头导管腺癌预后的独立影响因素；但通过亚组分析，发现在性别、年龄、分化程度、肿瘤大小、阳性淋巴结数、淋巴结检出数、TNM分期的亚组中，两种术式生存期比较差异均无统计学意义。因此，性别、年龄、肿瘤大小、TNM分期等因素并不能作为术前评估以及术式选择的依据，此观点需要大样本临床随机对照试验进一步证实。本研究还发现，当有远处侵犯或转移时，PPPD组生存期长于SPD组，差异有统计学意义。