俞飞虎 ，晏彪 ，林克强 ，陈华山 ，周万青 ，陈振云 ，苏斌杰 *

（1．中国人民解放军第一一三医院，浙江 宁波 315040；2．宁海县第一医院，浙江 宁波 315600）

急性ST段抬高型心肌梗死 （acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种临床上常见的心血管急危重症，其最有效的治疗方法是尽早开通梗死相关血管，使血流畅通，挽救濒死的心肌。目前常用方法有静脉溶栓治疗和急诊经皮冠脉动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention，PCI）两种。静脉溶栓治疗血管再通率低，再通后残余狭窄率、血管再闭塞率及缺血再发率高[1]，而急诊PCI治疗虽然血管再通率高，但存在再灌注延迟、无复流、慢血流等并发症，影响微循环再灌注及预后。多项研究显示，溶栓后早期介入治疗有助于改善STEMI患者的预后，且不增加出血并发症[2-3]。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACCF/AHA）制定的STEMI治疗指南建议，不但合并心源性休克、急性重症心力衰竭以及溶栓失败的患者需要紧急行介入治疗，而且建议血流动力学稳定及临床溶栓成功的患者也需早期行冠脉造影检查[4]。本研究通过与直接急诊介入治疗比较，观察STEMI患者经静脉溶栓后行早期介入治疗的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月-2016年10月收治的溶栓后早期PCI治疗的STEMI患者110例（解放军第一一三医院61例，宁海县第一医院49例）作为溶栓介入组；另选择同期收治行急诊PCI治疗的STEMI患者120例 （解放军第一一三医院67例，宁海县第一医院53例）为急诊介入组。入选标准：所有患者均符合WHO的急性心肌梗死诊断标准[5]，并符合溶栓条件：（1）持续性胸痛、胸闷超过30分钟，舌下含服硝酸甘油不能缓解；（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0．2mV，肢导联≥0．1mV），或病史提示STEMI伴左束支传导阻滞；（3）起病时间＜12 小时；（4）年龄＜75 岁。禁忌证：（1）2周内有活动性出血、做过手术或活体组织检查；（2）有外伤史，近期内有心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺；（3）血压＞180/110mmHg；（4）有脑出血史或6个月内有缺血性脑卒中病史；（5）有出血性疾病或严重肝肾并发症。所有患者均知情同意。 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者入院即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙40mg顿服。溶栓介入组先经静脉推注瑞替普酶（瑞通立，山东阿华生物药业有限公司）18mg，注射时间＞2分钟，间隔 30分钟再次推注 18mg，随后 0．5～3小时内行桡动脉穿刺冠脉造影检查，对于罪犯血管行支架植入；急诊介入组桡动脉穿刺成功后给予肝素3000U行冠状动脉造影，对罪犯血管行支架植入。术后两组均常规给予低分子肝素钙针4100IU皮下注射，每12小时1次，共5～7天，阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，抗血小板聚集治疗至少12个月，并常规给予他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等冠心病二级预防药物治疗。

1.3 观察指标 （1）记录两组入院首次心电图、首次冠脉造影时梗死相关动脉的TIMI血流分级、支架植入成功率、术中无复流/慢血流发生率、术后梗死相关血管 TIMI血流分级、CK-MB峰值、cTnI峰值；（2）两组住院期间主要不良事件的发生情况；（3）术后1周、1个月时经胸超声心动图检查显示的左室射血分数 （Left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 分钟步行距离（6 minute walking destance，6-MWD）。

1.4 统计学处理 采用SPSS19．0统计软件。计量资料以 （±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 疗效 与急诊介入组比较，溶栓介入组首次冠脉造影时梗死相关血管达TIMI血流3级的比例更高（P＜0．01）、无复流/慢血流发生率更低（P＜0．01）、CK-MB 峰值和 cTnI峰值更低（P＜0．05）。 而两组的支架植入成功率差异无统计学意义 （P＞0．05），其中溶栓介入组术中4例因三支血管弥漫性病变转外院行冠状动脉搭桥术，2例因梗死相关血管严重钙化病变改择期手术，1例因溶栓再通后未见明显狭窄而未做介入术；急诊介入组中5例因三支血管弥漫性病变转外院行冠脉搭桥术，3例因梗死相关血管严重钙化病变改择期手术。详见表2。

表2 两组术中及术后效果比较

2.2 不良事件 与急诊介入组比较，溶栓介入组牙龈出血发生率更高（P＜0．05），牙龈出血者未做特殊处理，均在1～3小时内自行缓解；两组间穿刺部位血肿、黑便、消化道大出血、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡发生率差异均无统计学意义（P＞0．05），详见表3。

表3 两组住院期间不良事件比较[n（%）]

2.3 心功能 与急诊介入组比较，溶栓介入组术后 1周及 1个月LVEF均显著提高 （P<0.05），6-MWD在术后1周和术后1个月也显著提高 （P<0.05）。 详见表4。

表4 两组术后1周及1个月时的心功能情况比较

3 讨论

STEMI是临床上常见的心血管疾病之一，近年来发病率呈现上升趋势，是导致心血管病死亡的主要原因之一，其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，进而堵塞血管，导致心肌缺血坏死。尽早开通梗死相关血管，恢复心肌供血对提高预后和降低死亡率具有重要意义[6]。临床上，对于STEMI最有效的治疗方法有静脉溶栓和PCI两种。有研究显示，直接PCI开通梗死相关血管成功率高达98%以上[7]，而静脉溶栓治疗后仍有部分患者发生梗死相关血管再闭塞及心肌缺血[8]，相对于药物溶栓治疗，直接PCI效果更加显著，然而，全世界范围内有条件接受直接PCI的STEMI患者不足20%，我国STEMI患者进门-球囊扩张时间达到指南要求的比例更低[9]。另外，对于血栓负荷重的STEMI患者，术中发生无复流/慢血流的机率明显增加，严重影响术后疗效。而药物溶栓具有快速、简便、易操作、不受发生时间、地点限制等优势，应用仍较普遍，但是对于冠脉动脉钙化重及高度残余狭窄的病变，溶栓效果有限。理论上，两者结合具有互补的作用，但可能增加出血风险。相对于传统的溶栓药物（尿激酶），瑞替普酶属于第三代基因重组纤溶酶原激活物，是重组组织型纤溶酶原激活剂的一个衍生物，具有较强的纤维蛋白选择性，能够迅速将纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期短，溶栓成功率更高，且出血风险更小[10]。Wijeysundera等[11]分析显示，溶栓后早期PCI可以显著降低死亡率和再梗死率，而不增加卒中和出血风险。本研究同样显示两组支架植入成功率虽无统计学差异，但溶栓介入组首次冠脉造影显示的梗死相关血管达到TIMI血流3级的比例更高，术中无复流/慢血流发生率更低，提示先经静脉溶栓能够更早地通畅梗死相关血管血流，并降低血栓负荷，改善微循环。冠状动脉再通时间和梗死范围影响心肌梗死患者的预后，尽管急诊PCI比单独静脉溶栓具有更多优势，但是急诊介入受制于医患沟通、导管室准备、介入医师联络等，导致急诊PCI时间延迟，尤其是不具备PCI条件的医院及患者转运产生的时间延误情况仍普遍存在，因此先行瑞替普酶静脉溶栓，能够更早实现STEMI患者梗死相关血管血流通畅，减少心肌坏死，为迅速转运至具有PCI条件的医院行早期介入治疗创造条件，可以获得更加可靠的血管疏通，有助于改善患者预后。

CK-MB和cTnI均属于心肌生物标志物，能直接反映心肌损伤及坏死的水平，本研究显示，溶栓介入组CK-MB峰值、cTnI峰值显著低于急诊介入组，显示溶栓介入组心肌损伤程度更轻，原因在于先经静脉溶栓更早实现了梗死相关血管血流通畅，使得濒死的心肌得到及时再灌注，从而保留更多存活心肌细胞。另外，与赵珂等[12]研究相似，本研究同样证实溶栓介入组术后1周及1个月的LVEF、6-MWD均优于急诊介入组，且术后短期心功能恢复更好。理论上先溶栓再介入的方法风险相对更高，但事实上，两组消化道大出血、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0．05），只有牙龈出血发生率较溶栓介入组高（P＜0．05），但均无特殊处理后缓解，证明溶栓后早期介入治疗具有较好的安全性。

综上所述，急性STEMI患者先经瑞替普酶溶栓后再早期介入治疗具有较好的安全性，两者结合具有互补优势，有助于更早地实现梗死相关血管的血流疏通，尤其适用于不具备PCI条件的基层医院。