高亚丽 宋秀祖 刘泽虎 姜红岩

310009杭州，安徽医科大学杭州临床学院 杭州市第三人民医院皮肤科

患者男，60岁。因四肢红斑、丘疹、糜烂、溃疡伴疼痛2月余，加重20 d来诊。患者2月余前无明显诱因双小腿胫前出现红斑、丘疹，感微痒，搔抓后皮疹向四周扩大，形成大片红斑，其上出现水疱、脓疱，疱破、糜烂形成大小不一、形状不规则的溃疡面。患者多次在当地医院住院，接受抗感染及左小腿皮肤溃疡扩创、缺损植皮、左大腿取皮术等治疗，病情未得到有效控制，植皮处皮肤再次出现糜烂、溃疡，且类似皮疹持续增多、增大，疼痛感明显，遂入我院进一步诊治。患者有类风湿性关节炎病史多年，未经系统治疗，发病前后无明显关节肿痛。家族中无类似疾病史。

体检：一般情况良好，双手部分指关节变形，无肿胀、压痛，无明显活动受限。余各系统检查未见明显异常。皮肤科情况：四肢（以双下肢为主）见大小不一、形状不规则红斑，其上有米粒至黄豆大小丘疹、丘脓疱疹，部分红斑表面可见糜烂及溃疡面，溃疡基底不平，有少许黄白色及血性分泌物，渗出明显，无淤点、淤斑。见图1。

实验室检查：血常规中性粒细胞比例0.88，C反应蛋白31.7 mg/L；补体C4 890 mg/L（参考值0.10～ 0.40 g/L），类风湿因子728 IU/ml（0～20 IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体115 Ru/ml（＜ 5 Ru/ml）；抗核抗体阳性，滴度1∶100，抗着丝点抗体Cent B阳性；尿粪常规、血生化等未见明显异常。皮损表面分泌物培养未检出致病细菌、真菌。胸部CT示：两下肺间质性病变。双手X线片：右手第5掌骨近头端小囊状低密度影；双侧多个腕骨及尺骨远端骨密度不均，关节间隙模糊。……