吴 雪，甄健存

0 引言

医药分开政策的实施使得药师重新定位自身价值和职业发展方向，医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化[1]。药师参与临床查房、审核处方与医嘱、纠正不合理用药、进行患者用药教育已逐步成为药学服务重点[2]。临床药师工作的考核系统对开展药学服务工作有非常重要的意义。由于我国的临床药师制度尚处在逐步建立的过程中，所以，考核标准仍处在探索和不断完善的过程中。

因此，建立一个科学客观的评价模型，用于考评临床药学服务的质量，并考察医师对临床药学服务需求有重要意义。SERVQUAL(Service Quality，服务质量)评价方法从可靠性、响应性、保证性、移情性、有形性5个维度出发，更合理地考量感知质量[3-7]。

在我国，服务质量的考察常以满意度调查为依据，而目前尚无评价临床药学服务质量的SERVQUAL评价模型。依据临床药师日常工作内容筛选出临床药学服务质量的评价指标，并依此建立基于SERVQUAL的临床药学服务质量评价模型，为药学机构自身工作考评提供方法，并为提升临床药学服务提供参考依据。

1 研究方法

1.1 调查对象 科室内配有临床药师的医师。

1.2 调查内容 医师的基本资料：工作年限、科室、职称。医师对临床药学服务质量的期望程度值及真实感受值评分。医师的意见、建议或需求等。

1.3 调查表的问题形式 将考评的临床药学服务内容转变为具体的问题，医师对每个问题进行评分，由差到好数值范围1～7。

1.4 调查者的质量控制 药学服务调查前就调研表内容如何解读对调研者进行统一培训。

1.5 抽样量与抽样方法 预调研医师20人。正式调研医师195人，涉及各科室、各职称及工作年限医师，每个工作年限阶段调研人数均等。

2 调研结果

2.1 样本构成 调研医师195人，工作年限：≤5年43人，占22%；6～10年64人，占33%；11～20年44人，占23%；≥21年44人，占23%。其中外科医师117人，占60%；内科医师78人，占40%。

调研涉及各职称的医师：其中住院医师48人，占25%；主治医师70人，占36%；副主任医师58人，占30%；主任医师19人，占10%。

2.2 评价模型科学性分析 本调研问卷的信度较高(α>0.7)，期望值问卷和真实值问卷的α分别为0.87和0.97，因此问卷设计较好。

评价模型满足因子分析要求(KMO>0.5)，期望值问卷和真实值问卷的KMO分别为0.57和0.62，并根据因子分析，符合5个维度分类。

2.3 药学服务质量的总体评价 药学服务质量值为医师实际感受值与期望值的差值。由表1所示，问题3～9和问题11的期望值与真实值P>0.05，即该项服务基本达到医师期望需求。

2.4 医师情况对服务需求的影响

2.4.1 工作年限 调研结果显示，工作年限越短的医师越希望临床药师参与疑难重症会诊、患者抢救、病例讨论；希望药师进行治疗药物监测，协助医师制定个体化给药方案，并希望药师提供科室常用药信息和最新药品进展等用药相关信息以及做用药后的用药情况调查。这可能与医师临床工作经验、知识积累等相关，工作时间短的医师临床经验少，更希望能够得到药师协助处理临床紧迫的情况，更需求药师提供更多的药物相关知识。

工作少于10年的医师更需要药师进行药物不良反应监测、审核门急诊及住院患者用药处方或医嘱、临床药师融入临床参与查房、对住院患者进行床边教育等；并更希望药师有足够的专业知识和实践经验辅助解决临床用药问题。

2.4.2 科室 在药学服务需求上，内科医师较外科医师更需要药师参与疑难重症会诊、患者抢救、病例讨论；进行治疗药物监测，协助医师制定个体化给药方案；提供科室常用药信息和最新药品进展等用药相关信息；门诊药师审核处方，对有疑问的处方与医师沟通进行处方干预；对住院患者进行用药教育和生活方式指导。并更注重药师的专业知识和实践经验。

2.4.3 职称 医师职称越低注重药师的专业知识和实践经验，越需要药师进行治疗药物监测，协助医师制定个体化给药方案；提供科室常用药信息和最新药品进展等用药相关信息；做用药后的用药情况调查；进行药物不良反应监测；审核患者用药处方或医嘱；对住院患者进行用药教育。主任医师认为临床药师参与临床查房更重要。

对于疑难重症会诊、患者抢救、病例讨论问题，住院医师最需要药师参与，其次是副主任医师、主治医师、主任医师。

2.5 医师情况对真实服务感受的影响

2.5.1 工作年限 工作年限越短的医师越认为药师在以下的药学服务中做得更好：临床药师参与疑难重症会诊、患者抢救、病例讨论；药师提供科室常用药信息和最新药品进展等用药相关信息；药师做用药后的用药情况调查；药师的仪表与行为举止；药师进行药物不良反应监测；药师审核门急诊及住院患者用药处方及医嘱；药师对住院患者进行床边教育；临床药师参与临床查房；药师的专业知识和实践经验；药师为住院患者进行生活方式指导。工作11～20年的医师更为满意药师进行治疗药物监测，协助医师制定个体化给药方案。

表1 整体服务质量分析

注：分析方法采用独立样本秩和检验

2.5.2 科室 外科医师更满意临床药师参与疑难重症会诊、患者抢救、病例讨论以及药师进行治疗药物监测，协助医师制定个体化给药方案。

内科医师较外科医师更满意药师提供科室常用药信息和最新药品进展等用药相关信息；药师的专业知识和实践经验；药师对住院患者进行用药教育；门诊药师审核处方，对有疑问的处方与医师沟通进行处方干预；药师为住院患者进行生活方式指导。

2.6 差异性分析 医师对药师的仪表及行为举止和用药后的用药情况调查满意。药师的专业知识和实践经验以及药师进行治疗药物检测，协助医师制定个体化给药方案上未能达到医师需求。

3 讨论

临床工作复杂而且日益更新，需要药师不断提高自身专业知识，增加实践经验，才能满足临床需求。尤其是疑难重症的情况，更需要药师辅助遴选更合理的治疗药物。并分析可能因药物导致的临床症状，而非患者本身疾病原因，帮助医师进行药源性疾病的筛除。

药师应积极参与患者抢救，及时提供临床所需药品，参与制定合理的抢救方案；应多参与临床工作，参加临床查房和病例讨论工作，以便深入了解住院患者的病情及用药情况，为药物治疗方案提出合理建议。对于药物安全窗窄、个体差异大、易出现毒副反应等需进行药物检测的情况，药师需及时与医师沟通患者用药后血药浓度，以便协助医师制定合理的给药方案。

药师是门诊医师用药的最后防线，药师加强处方的审核工作，对有疑问的处方应及时与医师沟通，避免因药师自身知识不足而未理解医师的治疗方案或因医师的疏忽开具不合理的处方，而导致患者用药错误，引发不良后果。

对于工作经验短或资质低的医师应多交流药品知识与药品新进展，及时提供最新的和更为详细的药品信息，更加关注其处方或医嘱合理性，协助其合理遴选药品。并及时与其沟通药品所发生不良反应原因，避免药源性疾病。

内科患者大多病情复杂或患多种内科病，因而用药情况会比较复杂，更需要药师参与治疗方案的制定，并给出专业意见。在同时应用多种药物治疗复杂的内科疾病时，医师更希望药师做好处方或医嘱的审核工作，希望药师可以起到把关的作用。此外，内科用药中存在需患者自行使用的用药装置，药师应辅助医师对患者进行生活方式指导及用药教育。