顾宇峰， 谭晓慧， 杨 婷， 邰伯军， 汤 伟

南通大学附属医院感染科，南通 226001

戊型病毒性肝炎(简称戊肝)是一种主要经粪-口途径传播的病毒性肝炎，其病原体为戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)[1]。HEV感染呈全球分布，在亚洲、非洲和拉丁美洲感染率较高[2]。2003年，我国戊肝报告共计9 655例；自2003年以来戊肝发病率呈上升趋势，2009年我国戊肝报告共计20 275例，较2008年增加8.89%，其中死亡病例24例[3]。为了解近年来戊肝在南通市的流行情况，本研究对2010年至2015年在南通大学附属医院就诊人群的HEV感染情况进行了回顾性血清流行病学调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月1日至2015年12月31日在南通大学附属医院就诊并行HEV血清学检测的病例6 772例，其中男性3 498例、女性3 274例。受检者年龄7个月～87岁，平均年龄(50.26±1.02)岁；分为20岁以下、20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁以及70岁以上7个年龄段。

1.2 主要试剂及仪器 戊肝病毒IgM和IgG抗体诊断试剂盒(ELISA)由上海科华生物工程股份有限公司提供。甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)抗体测定试剂盒、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)标志物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb及HBcAb)定量测定试剂盒和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)抗体测定试剂盒由美国雅培公司提供。ARCHITECT i2000 SR型全自动微粒子化学发光免疫分析仪购自美国雅培公司；AliSei全自动酶免仪购自意大利SEAC公司；AU-2700全自动生化分析仪购自日本OLYMPUS公司。

1.3 标本收集及指标测定 采集受检者静脉血3 mL，常规分离血清，检测肝功能及肝炎病毒血清学指标。采用全自动生化分析仪检测肝功能，指标包括丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotranferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotranferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、白蛋白(albumin, ALB)。采用ELISA诊断试剂盒检测HAV、HCV及HEV病毒抗体，包括抗-HAV IgM抗体、抗-HCV抗体和抗-HEV抗体(IgM、IgG)；采用微粒子化学发光法检测乙型肝炎病毒标志物(hepatitis B virus markers, HBVM)。采用全自动血凝分析仪进行检测凝血酶原时间，计算凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)。

2 结 果

2.1 2010至2015年度人群HEV感染的情况 6 772例患者中，IgM和IgG阳性共227例，总阳性率3.35%。其中，单独IgM阳性者41例，单独IgG阳性者57例，IgM与IgG同时阳性者129例。结果(表1)表明：6年内受检者血清抗-HEV抗体阳性率波动于0.90%～6.92%，总体呈下降趋势且保持在较低水平。以2010年抗体阳性率最高(6.92%)，2011年抗体阳性率较2010年明显下降(χ2=47.11，P=0.001)；2011年至2015年间各年度的感染率波动于1.09%～3.53%，且相邻年度间差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2010至2015年度人群血清抗-HEV抗体阳性率 %(n/N)

*P<0.05相邻年度间相比

2.2 HEV感染的年龄分布 结果(表2)表明：20岁以下、20～29岁、30～39岁、40～49岁和50～59岁5个年龄段人群的血清抗-HEV抗体阳性率随年龄增加而升高(χ2=30.91，P=0.001)；20岁以下年龄段血清抗-HEV抗体阳性率最低(0.86%)；40～49岁与50～59岁2个年龄段间差异无统计学意义，HEV感染阳性率维持在较高水平，平均4.52%。70岁以上年龄段抗体阳性率较20岁以下年龄段高，差异有统计学意义(χ2=5.81，P=0.011)。

2.3 HEV感染的性别分布 结果(表2)表明：男、女性人群的血清抗-HEV抗体阳性率分别为4.23%、2.41%，男性阳性率明显高于女性(χ2=17.254，P=0.001)。

表2 各年龄段人群血清抗-HEV抗体阳性率 %(n/N)

2.4 HEV的显性感染率及戊肝发病情况 在227例血清抗-HEV抗体阳性者中，因出现临床症状和(或)肝功能异常而被诊断为戊肝者，以及在慢性HBV或HCV感染基础上重叠HEV感染后引起肝炎发作者，共计164例，即显性感染率为72.25%。其中，单纯HEV感染所致肝炎的显性感染率为73.3%(129/176)，重叠感染所致戊肝的显性感染率为68.63%(35/51)，差异无统计学意义(χ2=043，P=0.59)。164例显性感染者中，急性黄疸型肝炎发生率为81.71%(134例)，急性无黄疸型肝炎发生率为18.29%(30例，χ2=131.90，P=0.001)。

结果(图1)表明：HEV显性感染患者例数按年龄分布呈单峰型。20岁以下2例(1.22%)，随年龄增加递增，至50～59岁达峰值(25.61%)；随后随年龄增加递减，70岁以上病例占6.10%。HEV显性感染患者中，男性119例、女性45例，男性与女性的发病率分别为80.41% 和56.96%，差异有统计学意义(χ2=14.12，P=0.001)。

2.5 HEV与其他肝炎病毒的重叠感染情况 2010年至2015年的227例抗-HEV抗体阳性者中，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性者48例，HBV-HEV重叠感染率为21.15%，各年度HBV-HEV重叠感染率波动于13.89%～40%。227例抗-HEV抗体阳性者中，抗-HCV抗体阳性者2例，HCV-HEV重叠感染率为0.88%。227例抗-HEV抗体阳性者中，抗-HAV IgM抗体阳性者1例，HAV-HEV重叠感染率为0.44%。未发现3种或3种以上肝炎病毒重叠感染。

2.6 单纯HEV感染所致肝炎与HBV-HEV重叠感染所致肝炎的严重程度比较 结果(表3)表明：两组患者ALT、AST、TBIL水平差异无统计学意义；HBV-HEV重叠感染组患者的PTA、ALB水平明显低于单纯HEV感染组(P<0.01)。

分 组ALT zB/(U·L-1)AST zB/(U·L-1)TBIL cB/(μmol·L-1)ALB ρB/(g·L-1)PTA/%单纯HEV感染组1 292.07±1 472.36916.36±1 413.60126.30±140.7136.38±3.8568.55±14.11HEV-HBV重叠感染组1 350.23±1 405.50756.31±991.43127.70±115.7932.83±4.62**58.16±12.33**

**P<0.01与单纯HEV感染组相比

3 讨 论

戊肝是一种人兽共患传染病，其病原体HEV为单股正链RNA病毒，可存在于多种动物宿主。HEV仅有1个血清型，依据其核酸序列差异分为4种基因型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；在我国流行的主要为Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型[4]。从我国饲养猪中分离的HEV多为为Ⅳ型，故猪可能是导致我国戊肝流行的传染源之一。在发展中国家，戊肝的动物源性传播在人群HEV感染中起重要作用[5-9]。1986年至1988年发生于中国新疆地区的戊肝流行最为严重，发病人数高达119 280例，死亡707例[10]。据报道，2006年北京市人群中抗-HEV IgG 阳性率为8.13%[11]；2007年长春市城镇人群血清抗-HEV抗体阳性率为4.58%[12]；2008年广州市1～59岁人群HEV感染率为10.77%[13]；2010年深圳市自然人群中抗-HEV IgG阳性率为23.68%[14]。严军英等[15]对南通市2000至2006年人群HEV感染的血清流行病学调查显示：2000年抗-HEV抗体阳性率为20.03%，此后逐年下降，2003至2006年人群血清抗-HEV抗体阳性率平均为4.40%。

南通大学附属医院是南通地区唯一的省级医院和规模最大的三级甲等综合性医院，就诊患者尤其是住院患者来自南通地区所有市、县，对此就诊人群的流行病学调查可以大致反映本地区某种疾病流行状况。本研究以2010至2015年度中在该院就诊并接受抗HEV抗体检测的6 772例患者为调查对象，结果表明，受检者血清抗体阳性率波动于0.90%～6.92%，平均3.35%。由此可见，自2003年以来南通市人群HEV感染率维持在较低水平，且呈下降趋势。近年来，南通市卫生监督系统进一步加强了对社会餐饮行业的监管，尤其是对路边大排档及小餐摊的管控；畜禽养殖业从分散养殖转变为集中饲养，呈集约化、规模化态势，使居民接触家畜和家禽的机会减少[16]。这可能是近年来南通市人群HEV感染率下降且保持在较低水平的重要原因。

在本次调查人群中，HEV感染的患者年龄多为20岁以上，其感染率随年龄增长而上升，至50～59岁达高峰；男性HEV感染率明显高于女性。20岁以下人群大多处于接受学校教育的阶段，就餐地点多为家庭或学校食堂，他们接触社会尤其是接触感染HEV牲畜的机会较少；20岁以后人群多进入社会参加工作，各种社会活动增加，暴露于HEV的机会增多，感染率也随之增高；60岁后人群社会活动与劳作减少，暴露机会也减少，HEV感染率随之下降。

本次调查显示，HEV感染高峰年龄段和戊肝发病高峰年龄段均集中于40～59岁，可能与该年龄段人群主要从事体力劳动有关：该年龄段人群工作繁忙、工作地点较远、或收入不高，在外就餐多(如外卖快餐或路边饮食摊)，因此获得HEV感染的机会高于其他人群组。在这部分人群中，女性劳动者的工作环境常为室内或比较固定的区域内，且因更节俭而自带饭菜，这可能是女性人群HEV感染率低于男性的原因之一。

本次调查的227例血清HEV抗体阳性者中，72.25%(164例)被感染者罹患急性肝炎，且大部分表现为急性黄疸型肝炎；此164例患者均被排除药物性肝损伤、自身免疫性肝炎。部分患者血清转氨酶及胆红素升高，且凝血酶原时间延长、PTA下降、ALB水平下降，少数患者有向肝衰竭发展趋势。

在本次调查的病例中，有部分为HEV与其他肝炎病毒的重叠感染，其中以为HBV-HEV感染为主(21.15%)，低于张涛等[17]研究结果(53.5%)。本次调查中，HBV-HEV重叠感染患者的血清ALT、AST、TBIL升高水平与单独戊肝患者相似，但重叠感染组患者的PTA、ALB下降显著，提示在已有HBV所致慢性肝病的基础上发生急性戊肝可加重肝组织损伤。

目前，HEV依然是发展中国家急性病毒性肝炎的主要病原体[18]。如上所述，近10年来我国不同地区的HEV感染率仍较高，尽管没有发生戊肝的流行，但我国人口基数庞大，控制HEV感染率以降低戊肝的发病率仍值得重视。由我国厦门大学国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心研制、厦门万泰沧海生物技术有限公司生产的全球首支重组戊肝疫苗“益可宁”已于2011年12月获批上市，可用于年龄≥16岁人群[19]。研究[20]显示，此疫苗可诱导HEV抗体产生，为被接种者提供至少4.5年的保护。对于在外出务工、常在外就餐的人群，应推广、普及HEV接种，以降低HEV的感染率和戊肝发病率。