朱 娜， 葛晓雯， 姚家美， 侯英勇

复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

原发性心脏肿瘤少见，以良性肿瘤为主，其中黏液瘤最常见。原发心脏恶性肿瘤发病率低(约占原发心脏肿瘤的25%)，而常见的肉瘤类型中血管肉瘤仅占37%[1-2]。由于原发性血管肉瘤少见，且进展快、分期晚，是临床面临的挑战[3]。本研究通过分析以往心脏血管肉瘤病例，并对相关文献进行复习，以提高少见部位原发性心脏血管肉瘤的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选择复旦大学附属中山医院病理科2000年1月至2016年12月的心脏恶性肿瘤患者的病理资料，查阅所有病例的临床病史、实验室检查及影像学检查结果。

1.2 病理检查 标本均经4%的中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，作4 μm厚切片，行苏木精-伊红(H-E)染色、免疫组化染色和荧光原位杂交技术(FISH)检测。免疫组化采用EnVision两步法，检测指标包括VIM、CKpan、CK5/6、SMA、Desmin、S-100、MyoD1、Myogenin、Myoglobin、D2-40、CD34、CD31、FLI-1、F8、ERG、Ki-67。抗体购自Dako、迈新、Leica和长岛公司。所有病例由本科室3位资深病理医师完成阅片，并进行诊断及鉴别诊断。

1.3 随 访 随访资料来自于病历记录、电话随访以及家访。随访时间截至2017年12月。

2 结 果

2.1 临床资料 共收集21例原发性心脏血管肉瘤。其中，男性14例，女性7例；发病年龄27～78岁，平均发病年龄为46.5岁。19例患者行姑息性手术切除，2例行心脏移植术(病例15、19)。肿瘤原发于右房15例、左房3例、全心1例、右房室沟1例、心包1例(表1)。

表1 21例原发性心脏血管肉瘤的临床病理特征

*根据肿瘤累及心脏的范围，参照影像学资料及手术野范围估量结果，非实体肿瘤大小

肿瘤形状不规则，与周围组织不清(图1)，以中、低分化(G2、G3)为主(表1)。影像检查发现其中17例(81.0%)患者伴发心包积液(图2)。图2显示肿瘤影像特点和糖代谢情况。

图1 手术切除的新鲜肿瘤组织

A：肿瘤呈鲜红色，与周围组织边界不清； B：离体肿瘤组织呈灰红色，形状不规则，直径约5 cm

图2 原发性心血管肉瘤典型病例影像检查结果

患者男性，30岁. A：CT示右心房高密度肿块影； B：PET示糖代谢增强病灶； C： PET/CT示右心房内直径约5 cm的糖代谢异常增强肿块影，心包、双侧胸腔少量积液； D：最大信号强度投影(MIP)示肿块(十字线所示)位置

2.2 病理检查结果 肿块最大径为3～10 cm，平均直径5.6 cm。肿瘤呈灰褐不规则结节状，切面灰白或灰褐色，鱼肉状，质软、易碎。H-E染色结果(图3A、3B)显示：肿瘤细胞以梭形细胞为主，血管分化呈各种形态，原始血管形成趋势，特征性血腔、血湖形成；肿瘤坏死、退变，核分裂象20～128个/50HPF，肿瘤呈浸润性生长，侵犯心肌、心包及周围纤维脂肪组织。

2.3 免疫组化特点 免疫组化结果显示，肿瘤均表达VIM(100%)，呈弥漫强阳性，CD34(图3C)、CD31均呈弥漫中-强阳性表达(100%)，FLI-1(图3D)、F8、ERG表达率分别为81.0%、76.2%、85.7%，Ki-67指数为10%～70%，上皮(CKpan、CK5/6)、间皮(CKpan 、CK5/6、D2-40)、神经源性(S-100)、肌源性(SMA、Desmin、MyoD1、Myogenin、Myoglobin)及脂肪源性指标(S-100)均阴性。

图3 肿瘤组织病理检查结果

A：H-E染色显示肿瘤组织间裂隙样血管； B：H-E染色显示血管腔内明显异型梭形细胞；C：免疫组化CD34染色示其在肿瘤细胞质膜弥漫中等强度表达；D：免疫组化FLI-1染色示其在肿瘤细胞核弥漫强表达. Original magnification: ×100(A)，×200(B,C,D)

2.4 随 访 共获得19例患者的随访资料，至随访结束时18例患者病死、1例患者存活。患者生存期为2～29个月，中位生存期为15个月，平均生存期为11个月。

3 讨 论

血管肉瘤是一种具有血管内皮细胞分化特征的恶性肿瘤，大部分发生于皮肤和浅表软组织，发生于心脏少见，但为原发性心脏肉瘤中的常见类型，发生于心脏时好发于右心房[3]。本组约71.4%的患者肿瘤发生于右心房。肿瘤的起源很难判断，未发现起源于心脏大血管的证据，大部分病例表现为直接侵犯或累及血管壁。

本组患者均为成年人，男女比例2∶1(14∶7)，且以中老年男性为主。本组患者起病相似，多以胸闷、气促就诊，而呼吸困难不常见。影像学可以协助判断肿瘤部位、大小及分期。超声心动图多表现为右心房结节状或分叶状典型回声占位，可探及心包积液或肿块累及心包；MRI、CT显示右心房不规则占位和出血；PET/CT图像示右心房见糖代谢异常增高的肿块影[4]。因此，影像检查有助于诊断血管肉瘤，伴心包积液时诊断价值更高。本组患者有17例影像提示伴发心包积液。血管肉瘤患者心包积液的发生率较高可能与肿瘤引起血液动力学变化，或肿瘤的侵袭性高而多累及心包有关。

本研究中，高分化血管肉瘤比例较低(4.8%)，但因取材有限，易造成诊断不足。外检时血凝块较明显，肿瘤组织掺杂其间，镜下多为血管腔隙，血管分化明显，管壁衬覆异型内皮细胞，并可见数量不等的异型梭形细胞，一般核分裂象可见。本组血管肉瘤以低分化(9/21,42.9%)和中分化(11/21,52.3%)为主。外检肿瘤新鲜时呈血红色，切面鱼肉状，镜下以梭形细胞为主，细胞丰富，其间可见扩张的血腔、血湖，其内充满红细胞。当肿瘤以梭形细胞为主时，应仔细寻找血管分化的证据，并首先考虑血管肉瘤。上皮样血管肉瘤一般不发生在心脏，文献中也未见报道。本组病例中仅2例确诊为心脏血管瘤(血管源性肿瘤)。因此，当病理切片中提示肿瘤可能起源于血管内皮，尤其是发生于右房室沟及右房时，应确定是否为恶性。

血管肉瘤组织形态学的鉴别诊断主要包括以梭形细胞形态为主的高级别肉瘤，如滑膜肉瘤、恶性间皮瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤及脂肪肉瘤等。(1)滑膜肉瘤易与单相纤维型滑膜肉瘤混淆，两者均以梭形细胞生长为主。但滑膜肉瘤细胞排列紧密，胞质少、偏嗜碱性，细胞核呈卵圆形、两端钝圆、可见稀疏相间区域；具有特征性分子遗传学改变，90%以上出现SS18基因易位。(2)恶性间皮瘤须与肉瘤样亚型鉴别。其由条束状或杂乱状排列的纤维母细胞样梭形细胞组成，但除表达VIM外，还表达多种角蛋白。(3)平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤及脂肪肉瘤组织中，去分化部分外的区域分别可见平滑肌、横纹肌母细胞及脂肪母细胞分化，免疫组化指标也具有高特异性及敏感性。

本组肿瘤均表达VIM(呈弥漫强阳性)，血管内皮标志CD34、CD31呈弥漫中-强阳性表达，FLI-1、F8、ERG表达率约为80%，Ki-67指数10～70%，上皮、间皮、神经源性、肌源性及脂肪源性指标均阴性。因此，免疫组化检查对血管肉瘤有诊断价值，其中CD34、CD31、FLI-1、F8、ERG对血管肉瘤有高敏感性及特异性，可用于鉴别诊断[5]。

已知涉及血管形成基因的改变中，约40%发生在血管肉瘤中，如CIC、KDR、MYC、PTPRB、PLCG1，包括少见报道的RAS、PIK3CA、TP53、FLT4 和 TIE1突变[6-9]。这些基因可能成为血管肉瘤潜在的治疗靶点。

对于心脏血管肉瘤的治疗，以手术切除为主；手术切除联合化放疗患者的生存率提高[3]。血管肉瘤预后极差，发现时分期已晚，平均生存期一般不到1年。PET/CT常显示其伴有淋巴结及器官转移，最常见的转移部位为肺、骨、肝和脑。

综上所述，对于血管肉瘤，可通过临床病史、影像学及病理学形态诊断，以病理形态及免疫组化指标确诊。患者多以胸闷、气促起病，影像学检查示侵袭性生长的右心房占位，常伴有心包积液，病理检查可找到血管分化的证据及异型细胞。