周 元， 陈 橼， 尹必辉， 周益龙， 邵冰峰， 张素青， 张一心*， 陈冰燕

1. 南通大学附属肿瘤医院外科，南通 226300 2. 南通大学医学院研究生院临床医学系肿瘤学专业，南通 226019 3. 南通大学附属肿瘤医院检验科，南通 226300

术前评估对老年肝细胞癌(简称肝癌)患者治疗方式选择、降低手术死亡率和减少手术并发症尤为重要。吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)清除试验已被证实能够安全、有效地定量评估肝脏预切除的大小，以及肝硬化和肝癌患者术前肝功能储备，帮助外科医师衡量手术安全性，制定个体化治疗方案，预防肝功能衰竭的发生。目前其已被逐渐应用于临床。

Child-Pugh评分是临床上常用的肝癌患者肝功能储备量化评估的分级标准，被认为是肝功能分级的金标准。临床上普遍认为Child-Pugh A级、ICG R15<20%是实施手术切除的必要条件之一。因此，本研究联合应用ICG清除试验和Child-Pugh评分评估老年肝癌患者的手术风险，分析其评估效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008年1月至2012年12月收治的老年肝癌患者(≥60岁)104例，其中男性75例、女性29例。入选标准：所有患者术前评估均无肝性脑病，无高血压、糖尿病等合并症，无手术禁忌证。术后病理证实为原发性肝癌。2011年1月我科开始对每例肝癌患者术前开展ICG检测。至2012年12月31例，有51例进行ICG清除试验和Child-Pugh评分联合术前评估，另53例进行单独Child-Pugh评估。除年龄外，两组其他一般资料及术前肝功能差异无统计学意义(表1)。

1.2 评估方法

1.2.1 Child-Pugh分级 术前通过体格检查、实验室及影像学检查判断患者有无肝性脑病及其程度、腹水，血清胆红素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)浓度，以及凝血酶原时间(PT)5个指标。参照Child-Pugh分级标准评估肝功能[1]：最低分为5分，最高分为15分；按计分法分为A、B、C共3级。其中，A级为代偿良好，B级为轻度代偿不良，C级为重度代偿不良。

1.2.2 吲哚菁绿15 min潴留率( ICG R15)测定 术前2 d行ICG检测，ICG评价标准参照文献[2]。ICG R15<20%时，患者可以耐受局部切除。检测流程：DDG分析仪由日本光电工业株式会社制造，型号：DDG-3300K。ICG试验用药(注射用吲哚菁绿)由丹东医创药业有限责任公司生产，剂量25 mg/支，以5 mL无菌注射用水稀释25 mg，配成质量浓度为5 mg/mL的ICG溶液。

检测方法：患者于安静状态下，空腹并排空大小便，去枕平卧，将鼻感光探头连于患者鼻翼处。根据患者的身高、体质量计算ICG应用剂量，通过肘正中静脉于3 s内快速注入血液循环。肝功能分析测量仪将检测到的数据导入DDG数据分析软件中进行保存和输出处理。

表 1 两组患者术前相关临床指标比较 n(%)

HBV：乙型肝炎病毒；AFP：甲胎蛋白；ALB：白蛋白；TBIL：总胆红素；PT：凝血酶原时间；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶.*t值

1.3 手术方式 所有患者均采取开腹手术方式，全身麻醉。Pringle法间歇性阻断肝门，使用超声刀联合TissueLink电刀进行规则肝段切除或楔形切除。术后创面充分止血，确保无出血及胆漏，放置引流管并逐层关闭腹腔，记录术中出血量。具体评判标准与手术方式见图1。

图1 HCC患者的Child-Pugh联合ICG清除试验决策树

1.4 监测指标 术后1 d流质；术后3 d拔除镇痛泵，半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。术后第1、3、7天评价患者肝功能恢复情况、腹腔引流情况；术后1周拔除引流管。采用国际肝脏外科学组(International Study Group of Liver Surgery, ISGLS)提出的方法[3]判定肝功能衰竭分级，分析两组患者术后肝衰竭风险。再以Child-Pugh分级标准逐条评估并比较两组患者术后肝功能恢复情况。患者出院参照ERAS肝切除手术推荐标准[4]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析；计数资料采用Chi-square检验，计量资料比较使用非配对t检验；相关性分析使用Pearson检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 ICGR15与Child-Pugh评分间的关系 结果(表2，图2)表明：联合组51例老年肝癌患者ICG平均用量为(31.51±4.10)mg，测得ICG R15为(10.26±10.68)%；Child-Pugh评分为(5.45±1.17)分。经Pearson相关分析，ICG R15与Child-Pugh评分正相关(r=0.81，P<0.0001)。

表2 ICG R15分类与Child-Pugh分级关系 n

图2 老年肝癌患者Child-Pugh评分与ICG R15相关性分析

2.2 两组术后肝功能比较 结果(表3)表明：ISGLS分级及Child-Pugh评分患者术后肝衰竭分级差异无统计学意义。所有患者均于术后1～2周顺利出院；无围术期死亡病例。Child-Pugh评估组出现1级肝性脑病1例、术后反应性胸水3例，均经治疗后好转。Child-Pugh联合ICG评估组术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、术后引流量优于单独Child-Pugh评估组(P<0.05，图3)。

表3 两组患者术后肝功能评估

3 讨 论

肝癌的治疗方式有多种，目前手术仍是治疗肝癌的首选[1]。有研究[5]表明，南通启东地区肝炎高发，多数合并有不同程度的肝硬化；老年患者肝功能储备与肝硬化的进程密切相关；部分患者长期饮酒，导致脂肪肝、肝功能受损；部分老年患者营养差，导致术后低蛋白血症，肝损害程度甚至肝功能衰竭的概率高于年轻患者。Zhang等[6]研究发现，大于45岁患者的5年肝癌特异性生存率(liver cancer specific survival, LCSS)低于年轻患者，5年LCSS生存率只有8.4%。而且，老年肝癌患者由于身体各个主要器官的功能退化或合并有心血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病，导致围手术期并发症的发生率增加，在肝切除过程中所遇到的风险比年轻肝癌人群更大，手术并发症和病死率更高[7]。老年肝癌患者在手术过程中受到的麻醉影响或手术创伤可导致其肝功能储备受损[8]，影响预后。我国研究者[9]通过观察1 530例肝癌患者发现，老年患者(≥65岁)的预后较年轻患者预后差，但年龄并不是导致老年患者预后欠佳的根本因素，而肝功能及肿瘤分期是影响患者预后的关键因素[10]，建议对老年患者采取与年轻患者相同的积极治疗方式[9]。

图3 两组患者围手术期各项指标的比较

ICG经静脉注入体内后，能迅速与蛋白质结合，且不参与体内代谢分解，被肝脏摄取后以游离的形式经胆汁排出。ICG排泄的快慢取决于正常功能肝细胞的数量。ICG清除试验能敏感地反映肝功能储备、预测肝切除术后并发症。姜继华等[2]发现术前ICG评分能准确评估肝脏部分切除患者的肝功能状况，有效降低肝癌患者的围手术期并发症发生率，避免患者出现肝功衰竭。ICG R15检测方法可广泛应用于采用射频消融、肝动脉化疗栓塞(TACE)等方式治疗的患者，用于评估其治疗前后的肝功能储备情况[11-13]。我国学者[14]对肝癌合并肝硬化的患者进行研究发现，Child-Pugh分级和ICG R15均能反映肝功能储备，且ICG R15与AFP、ALT和肝纤维化指标水平之间有很好的相关。本研究中，Child-Pugh评分与ICG R15正相关，与研究[14]结果相仿。日本学者最近采用由ALB和TBIL组成的白蛋白-胆红素(ALBI)评分标准检测原发性肝癌患者肝功能储备，发现ICG检测和ALBI评分互补，能更好地预测肝癌患者的肝功能储备情况及患者预后[15]。

ALT可反映肝脏的代谢和解毒能力变化，但易受到手术创伤、麻醉的影响，特异性较差。ALT术后变化与手术时间、麻醉方式、手术方式有关。本研究发现，我院开展ICG前后，患者ALT虽然在术后第1天有明显差异，但逐渐均趋于一致。ALB由肝实质细胞合成，合成后立即释放入血浆，在肝细胞中几乎没有储存；而且，其参与多种生理作用，能较为准确地判断患者术后的肝功能储备。本研究中，两组患者术后第3天ALB差异明显。TBIL和PT可因胆道处理方式和术后止血药物的运用时间不同而有所差异。两组均有部分患者术后TBIL偏高，可能与患者采用肝断面常规对拢缝合和TissueLink电刀高频电凝止血有关，但两组差异不明显。术后腹腔积液与患者的ALB水平、肝硬化程度及门静脉高压症情况有关。一般肝癌术后第3～5天，腹腔引流液最多，随着患者开始进食蛋白质逐渐减少，且少量腹水可被吸收，本研究中，单独Child-Pugh评估组出现了3例术后反应性胸水。

综上所述，本研究发现，在老年肝癌患者中，ICG R15与Child-Pugh分级具有一定的相关性，且Child-Pugh联合ICG试验较单独Child-Pugh评估能更好地反映其围手术期肝功能储备，提高了术前肝功能储备评价准确性，可在临床中推广。