王一方

中国医改由经济向度、社会向度、科学向度、技术向度、人文向度等多元镜像交织而成，但人们常常迷信于经济学路径，醉心于技术解决方案，单向度地科学决策，缺乏人文考量。医改还纠缠着民生、民主、民粹的混响，民主的理解里多少混杂了民粹操弄的内涵，科学傲慢、民粹搅局使得医改争论陷入“夹生饭”格局。

“五四”轉眼将至百年，伴随着近代中国救亡与启蒙的时代大潮，科学与民主意识深植中华大地，也派生出诸多新的学术范畴与思想命题。譬如狄尔泰《精神科学引论》中关于“自然科学与精神科学（人文学科）”不同轨范的辨析，涉及到主体性与客体性，必然性与或然性，内在性与外在性的哲学叩问；哈耶克《科学的反革命》中关于“理性滥用”（科学主义的傲慢与偏见）的反思；还有福柯关于知识权力与规训的批判性解构，衍生出知识社会学（SSK）的反刍，直接质疑科学的合理性建构与真理性论证。不过，这些大多是书斋里的话题，而由韩启德先生发起的“科学决策、评估中的民主气候”讨论（从and到of的转身），则贴近中国当代的科学社会化实践，更能回应现实生活的困顿与挑战。

很显然，科学与民主话题或多或少要受到现代化（高歌猛进）与现代性（驻足反思）纠结的时代主潮所投射，存在着“夹生饭”的忧虑。一方面火候不足，未达醇境；另一方面又烧糊了（无论民主，还是科学），过犹不及。思想家劳思光先生曾揭示现代性的三重困境，叠加并纠结：一是传统与现代化（经验与理性）的对立；二是现代理性的内在缺陷与不完整性（测不准、无能、无力、无奈）；三是反理性思潮暗流涌动，人们对于理性心存不信任。思考镜像还是基于理性主义的除昧遭遇，如果再加入民主镜像的反思，则会开启更大的认知涡流。

民主源自希腊城邦制度，是适合于小国寡民的一种公民社会协商议政方式，若放大到现代国家与全球化议题，则不得不采取代议制形式来凸显普世的公民意志。无论是希腊城邦制度，还是现代国家的代议制；无论是一般公共事务，还是科学技术发展的规划与项目投资、评估，民主议事都是一次正反合的辩证历程，都是各个利益主体之间的阳光博弈，而且必须是理想对话现实，战略统帅战术，整体大于局部，标本兼顾、理性感性（经验、体验）兼容，开放而不失焦点，深刻而不片面，批评与建设并举，既不要正方（主流、多数派）的霸道专横，也不要反方（边缘、少数派）的狡黠杯葛，而是正反双方的协商，甚至妥协，继而达成意见的平衡与共识。

当今社会似乎对前者深恶痛绝，对后者却不以为然，甚至心怀些许同情与纵容。尤其是在“弱者为尊”（反对者、挑衅者总是有理）的媒介社区，这种现象十分普遍，这是造成公共事务讨论无法形成共识，科学—民主决策“夹生饭”的舆论厨房。夹生饭的定义：科学的不足与过度（滥用），民主的歧义与民粹的偏激。中国医改由经济向度、社会向度、科学（生物学）向度、技术向度、人文（人心与人性，文化习俗）向度等多元镜像交织而成，但人们常常迷信于经济学路径，醉心于技术解决方案，单向度地科学（物理主义）决策，缺乏人文考量。医改还纠缠着民生、民主、民粹的混响，民主的理解里多少混杂了民粹操弄的内涵，科学傲慢、民粹搅局（肉搏）使得医改争论陷入“夹生饭”格局。

改善民生的诉求很得人心，没有人反对，但民生是一个系统工程，衣食住行、教育、医疗、养老、扶贫助弱、社会保障等都得统筹兼顾，不能将所有的民生资源全都押在某一处。即便将所有的GDP投入健康事业，也无法抵达“不病、不痛、不老、不死”的乌托邦。

生命的本质（残酷的终极真相）揭示：生命必然由健康（强壮）走向衰退（躯体失能失智）—衰竭（器官功能耗到极限）—衰亡（正熵抵达负熵），由平衡走向失衡，由青春活力走向失能失智。因此，医改中的“需与要”是一个无法平衡的等式。“需”（现实）是现阶段社会医疗供给能够满足、应该满足的均等、适宜健保水准（保基本、保基础、强基层）。“要”（奢望）是个人对于医疗的过度期许，如不病、不痛、不老、不死，以及医疗供给与效应的最大化、风险与代价的最小化。

其实，健与康、病与药是一种生命态度，是我们对待痛苦、死亡和医疗的基本态度。人类的生存风险不可避免，有四大必然性：必病性、必痛性、必老性和必死性。它还有很强的偶然性：疾病无常、痛苦无常和生死无常。不病不痛是奢望，不老不死是妄想。但是，每一个人都渴望不病、不痛、不老、不死的生命境遇，寻求包治百病的药，强力止痛的药（麻醉剂），长生的不老药，起死回生的药，但无法实现。

公众需要平衡宿命与欲望的关系。需要审视健康观、疾苦观、生死观、医疗（消费）观。尤其是医改进程叠加银发（老龄化）浪潮，慢病越治越多，诊疗的战争模型失灵，致病因子（敌人）不局限于外在的细菌、病毒，更多的是内在的生活失速、免疫失控、功能失调、心理失序、价值失落、灵魂失重、生命失意而造成的，这就需要走出战壕，放下格斗思维。慢病的病程越来越漫长，诊疗的替代模型（技术化生存）遭遇高代价、低生命品质，躯体功能维持、精神凋零的困境。疾苦与失能、衰老与疾病的边界越来越模糊，使得卫生资源分配、医疗的极限与生命的不确定性、宿命与诱惑的张力更紧绷，人们健康观、生死观、疾苦观和医疗观的颠簸更剧烈。这绝不是单向度技术、商业思维所能破解的。要抛弃各种对医学的乌托邦式的误读误解：一切危症可以抢救，苦难、死亡可以阻断，衰老可以延缓，于是求医不甘；死亡是疾病作祟，是医学无能，于是死不瞑目。其实，医学并不是技术与财富驱动的法拉利跑车。

生命的无常性、健康的多样性和医疗的不确定性是三道无法逾越的医改天花板。尽管医疗新奇迹让人眼花缭乱，婴儿可以设计了，基因可以编辑了，大脑可以移植了，病残器官可以3D打印替换了，治疗可以精准（打靶）了，濒死可以冷冻了（来日复活），但世界上依然没有绝对的健康、理想的治疗、完美的康复和无憾的别离。健康与衰老、疾苦与诊疗、生命与死亡都不仅是一个技术标准、一项生物工程，还是一场宿命、一种信念、一个诱惑。多少投入才及格？怎样的服务才能令人满意？不可否定，顺应自然、敬畏生命才是医改的价值底线和伦理原点。

当下，医改理论（学术）界陷入神仙打架的窘境，市场主导与政府主导、乐观情绪与悲观情绪严重对立，政治叙事、福利叙事、经济叙事、科学叙事、伦理叙事交织不清。

依据政府主导派观点，中国应采取政府主导型的医疗体制。市场化非医改方向，医疗是苦难中的需求，医患之间是生命相托，“日内瓦共识”（人性至上）是基本的道德遵循。“深改”就是政府继续加大投入，强化道德伦理约束。

依据市场主导派观点，公共卫生与医疗服务应两分，前者是公共品，后者是市场产品。单凭政府之手无法解决医改难题，资源配置应该市场优先。要开放医疗市场，按照市场经济规律配置资源；放开价格管制，解除人才身份禁锢。

的确，中国医疗现已陷入二律背反的困境。一方面市场发育与培育不充分；另一方面作为民生福利的补偿机制也不到位。一方面医疗体制机制有待做结构性调整与修正；另一方面也不能将人文素养层面的职业信仰迷失、使命疲软、伦理失范、道德滑坡统统归咎于外在的体制机制，这的确是一碗“坚硬的稀粥”（二律背反）。一方面卫生资源短缺；另一方面资源配置不均，浪费严重。一方面医疗保障不足；另一方面奢侈医疗盛行。一方面国民健康、卫生水准不高；另一方面国民对生命（长寿）、健康、医学充滿着过度想象。一方面技术创新不足，长期追随西方；另一方面技术崇拜，工具理性至上。一方面随着技术进步健保费用日益高涨；另一方面支付期待仍停留在军事主义水平。一方面药价虚高，商家谋取暴利；另一方面药价虚低，质量难以保证，适宜药物快速“淘汰”。

的确，有个别医院、医生的医疗行为存在唯技术论、唯利是图的偏颇，但却被个别媒体放大为行业集体沦丧，于是医学被污名化，医生被妖魔化，医患关系陷入恶质化的困局。其实，医患关系存在着“火山口效应”：医疗冲突成为一个时期社会矛盾的“火山口”，成为各种社会丑陋现象的媒介代表，成为民众负性情绪发泄的“替罪羊”。这背后是“改革综合征”作祟：改革攻坚时期，利益调整面过大，失利的社会群体产生强烈的不满、怀疑、抵制等愤怒情绪。医疗改革中，商业性（市场性）与福利性（公益性）的比例关系缺乏令人信服的论证与说明，很容易引起公众怀疑和不满。医疗行业服务的普世性，也容易使各种医患矛盾和冲突、医疗和药事纠纷成为民生受困的指标性事件。伴随世风日下，一方面职业伦理水准滑落，道德空洞很大；另一方面道德偶像依旧高坐云端，不近人情，将医生当圣徒，过分褒扬职业清贫。病家心态也十分矛盾，一方面逆来顺受，忍气吞声，甘受盘剥；另一方面霸道寻衅，铤而走险，伤医毁院。医改步入深水区，岂止是深水区，还是浑水区。诚如李玲教授所言：既得利益集团绑架政策与政府，同时妖魔化政策与政府；各利益攸关方冲撞对立，针尖对麦芒，缺乏价值共同点，也缺乏协商与回旋；是非曲直、高下清浊一片混乱，道德底线屡屡被击穿。

如何理解当下的“深改”？我以为，它是冰山底座上的改革，将触碰深层次的矛盾，需探索解决根本性、结构性矛盾的办法。它是制度深水区（涉及复杂矛盾和复杂的利益格局）的改革，需要综合配套举措，才能走出夹生饭困境。“深改”还是观念深水区（灵魂深处）的变革，涉及国民生死观、疾苦观和医疗观的改造。需树立正确的生死观，死亡不可抗拒，长生不老、长生不死是乌托邦，必须豁达生死；更新疾苦观，生命的本相是疾病与苦难，既要抗争，又要调和，必须接纳痛苦；修正健康观，理解绝对健康与相对健康（亚健康）的关系；重建医疗观，放弃战争模型，走向共生模型，放弃技术主义，重视人文关怀与生命品质与尊严；调整福利观，有限福利永远也无法满足无限欲望。必须遵循有限福利观规划健康中国远景与医改战略，防止被民粹主义绑架。要知道，任何人，任何时候，死生有序，苦难常伴。死亡是夜幕降临，回到祖先的怀抱。医学治得了病，救不了命。面对疾病，不仅需要技术，还需要敬畏、悲悯、恩宠和勇气。因此，“深改”境遇如同沼泽地行走，沥青池游泳，需要“踏石留印、抓铁有痕”的韧劲。

“深改”还必须直面改革中涌现的新问题、新挑战。认真思考为何改革之后医患矛盾更加白热化？这是一场“凌汛”，北国春天开河时的灾难，如同法国思想家托克维尔在《旧制度与大革命》中指出的：最危险的时刻通常就是它开始改革的时候······此前人们忍受着苦难，以为这是不可避免的，但一旦有人出主意想消除苦难时，它就变得无法忍受了。同时，被消除的流弊似乎更容易使人觉察到尚有其他流弊存在，于是人们的情绪便更加激烈，痛苦的确已经减轻，但是感觉却更加敏锐。

总之，世界上的医改林林总总，没有最好，只有更好，逃不出芝诺悖论。倒霉的箭永远射不到幸运的“鸽子”，长跑健将永远追不上乌龟。不充分、不平衡的矛盾只能缓解，无法消除。卫生资源、医疗制度的缺损配置与医学的职业目标、国民健康诉求无限提升之间存在永恒的缺口。在生命、苦难、衰老和死亡面前，灵魂安顿与升腾是一个不断觉悟的历程。

（作者为北京大学医学部教授）