溪应龙，段于平，杨毅，赵文川，赵晓东，杨佳，张正学，丁琼丽，李彪

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

随着人工关节假体和置换技术的发展，需要髋关节置换的病例数量在逐年上升，年龄也趋于年轻化[1]，同时初次髋关节置换术后失败需要翻修的病例也在增多[2]。髋关节翻修术中除股骨柄假体松动外，其他原因导致的翻修时，生物型股骨柄或骨水泥型股骨柄及骨水泥取出非常困难，常会导致假体周围骨折、骨质缺损、骨水泥残留，影响股骨假体柄再次植入后的位置及稳定性[3]。传统大转子截骨术、股骨侧皮质开窗术、股骨近端大转子延长截骨术(extended trochanteric osteotomy，ETO)[4]的应用极大地减少了股骨侧假体取出时的难度。

传统大转子截骨术中由于损伤滋养血管的可能性大，术后截骨处骨不愈合率很高，而且发生股骨皮质穿孔、股骨劈裂的风险高，目前已很少应用[5]。ETO技术由于保留了股骨外展肌的完整性、血供破坏相对较小，截骨块愈合率较高，是目前应用最广的技术[4]，但ETO技术创伤大、操作复杂、手术时间长。1981年Nelson等[6]首次报道了股骨侧皮质开窗术，该技术操作简单、创伤小，而且能完整暴露股骨中远端髓腔，可安全有效去除股骨假体或骨水泥，对假体再次植入后的稳定性影响小。Bauze等[7]采用股骨后侧纵裂截骨取出固定牢固的非骨水泥型假体，该技术的优点是术中可转换成ETO技术。

鉴于国内关于股骨侧开窗技术的报道并不多，而我院应用股骨转子下后外侧皮质纵行条状开窗技术取出股骨侧假体翻修术中固定牢固的生物型假体、骨水泥型假体及骨水泥已积累了一定的经验，现回顾性分析我院采用该技术进行假体翻修的患者32例，分析其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2016年6月采用股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术取出股骨侧生物型假体、骨水泥型假体及骨水泥患者共32例，排除7例：a)3例术前、术后所需研究资料不全；b)3例随访期间失访；c)1例围手术期间因基础心脑疾病死亡。最终本研究纳入25例(25髋)病例，其中男性15例，女性10例；平均年龄(67.2±12.1)岁，开窗长约6～13 cm，宽约1.2 cm。翻修原因：假体周围感染15例，假体位置异常致脱位5例，人工股骨头置换术后髋臼磨损3例，股骨柄断裂2例。需取出生物型假体柄11例，骨水泥型假体柄14例，所有股骨假体柄无松动迹象，术前髋关节功能Harris评分(35.9±14.7)分。

1.2 手术方法 所有手术均由同一位高年资关节外科医生完成。采用静脉吸入复合式全身麻醉或腰硬联合麻醉，常规留置尿管，侧卧位，患侧朝上。全部采用髋关节后外侧入路，切开皮肤，分离皮下脂肪后常规切开阔筋膜，分离臀大肌，显露臀中肌后缘后切断外旋肌群止点，显露关节腔，彻底清理髋关节及其周围瘢痕组织，脱位髋关节。

处理完髋臼后，尝试用股骨柄翻修拔打器晃动股骨柄假体，判断有无松动。如假体柄稳固，对于生物型股骨柄可用短骨刀在近端沿假体边缘凿离假体和骨界面，再使用长薄骨刀往远端延伸，尝试分离假体和骨界面；对于骨水泥型股骨假体可先使用磨钻或薄骨刀分离假体-骨水泥界面，先取假体再从髓腔中分离骨水泥-骨界面。如果上述办法不能取出假体或骨水泥，则采用股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术。

参考术前测量前次股骨柄假体及骨水泥在髓腔内的深度，确定开窗部位、开窗范围。骨水泥型假体柄，在骨水泥栓以远2 cm，向近端延伸到过股骨柄末端至少4 cm，宽约1.2 cm具体根据术中情况调整。用电刀在骨面画线做好标记，再用细钻头沿标记线间断打孔，之后用窄骨刀将孔洞间凿段，保证每个截骨面均为斜行骨面，以便截骨块回植时能够基本达到解剖复位。开窗过程中保护开窗部位骨膜，无须剥离。通过骨窗直视下彻底清除髓腔内稳定固定的骨水泥及骨水泥栓，用骨刀、骨凿从远端向近端倒打，结合近端取柄器取出股骨柄。对于生物型股骨柄，开窗长度约在股骨柄末端远2 cm、近4 cm，宽约1.2 cm，用上述开窗方法开窗，取下纵行开窗骨条。电钻装上1.0克氏针沿柄与骨皮质界面钻入分离柄与骨皮质，远端近端相结合，分离后持柄器倒打取出股骨柄。修整股骨髓腔，大量盐水冲洗，选择合适的生物型长柄翻修假体，打压结实。合并腔隙性骨缺损者予以髂骨或同种异体骨颗粒植骨。在植入翻修柄后将纵行开窗骨条原位回植，骨膜无缺损者1号抗菌薇桥线缝合骨膜即可压迫骨瓣，骨膜损伤者辅以钢丝或钢缆捆绑固定。

1.3 术后处理 术后常规口服利伐沙班，预防下肢深静脉血栓形成，感染翻修患者严格使用敏感抗生素，复查血沉、C反应蛋白，感染控制后行二期新假体植入翻修术。非感染患者术后常规预防性应用抗生素3～5 d。术后所有患者恢复自主活动后，即嘱其行直腿抬高锻炼、髋关节屈伸锻炼、踝泵功能锻炼，48 h内拨除引流管。嘱所有患者开始扶双拐下床非负重行走，2个月后可拄单柺部分负重行走，3～6个月复查双侧髋关节正位等比例X线片示开窗骨条处已愈合，才可弃拐完全负重。

1.4 随访及评估 术后3、6、12个月时电话联系患者返院进行复查，根据Harris评分评估髋关节功能，观察术口愈合情况，对比术后X线片，观察开窗骨条愈合情况以及假体位置有无松动、下沉，假体周围有无透亮线。

1.5 统计方法 用SPSS 19.0统计软件对髋关节功能Harris评分数据进行统计分析，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 手术时间为92～156 min，平均126 min；失血量为568～980 mL，平均680.1 mL；手术时间长、出血量多、基础疾病多者，术中、术后严密观察生命体征。开窗长约6～13 cm，宽约1.2 cm；开窗骨条20例长为6～8 cm，有5例因彻底取出远端骨水泥及远端塞延长至13 cm。开窗骨条采用1号抗菌薇桥线缝合骨膜压迫骨瓣18例，辅以钢丝或钢缆捆绑固定7例，所有病例开窗处均未异体植骨，对于腔隙性骨缺损者采用同种或异体颗粒骨植骨。所有病例股骨侧假体及骨水泥均顺利取出，术中均未转换手术方式，均未发生股骨假体远端皮质骨穿孔、近端劈裂骨折。

2.2 术后情况 术后引流量约150～680 mL，平均350 mL。术后患者恢复自主活动后，早期(术后第1天)鼓励、指导患者开始行直腿抬高锻炼、髋关节屈伸锻炼、踝泵功能锻炼，拨除引流管后扶双拐下床非负重行走，2个月后拄单柺部分负重行走。

2.3 随访结果 本研究随访12～36个月，平均18个月，所有病例髋关节功能均有明显改善，Harris评分由术前(35.9±14.7)分提高到术后(89.3±12.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

术后3、6及12个月影像学复查，以X线片上显示开窗骨条处开窗线模糊、骨痂连续为判断标准，本研究中25例(25髋)病例开窗骨条全部愈合，愈合时间为3～6个月。开窗骨条愈合后所有患者均未诉局部疼痛，检查局部无压痛、无叩击痛。术中2例股骨腔隙性骨缺损者随访3个月内股骨假体分别下沉0.8 cm、1.0 cm，术后6、12个月随访对比观察发现假体稳定。随访期间假体均未发现松动、感染，捆绑开窗骨条钢丝或钢缆均未发生断裂，均可完全负重行走。

典型病例为一75岁男性患者，2014年11月28日因“左侧髋关节置换术后致左髋部疼痛伴活动受限3年”入院，诊断：左侧髋关节假体松动，施行左侧髋关节假体翻修术，术后10个月时随访预后良好。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 翻修术前X线片示假体周围透亮线、假体已移位 图2 翻修术中股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗

图3 翻修术后X线片示假体位置佳、开窗处固定牢固 图4 翻修术后3个月X线片示开窗处有骨痂形成、骨折线稍模糊 图5 末次随访X线片示截骨处已骨性愈合，假体稳定、无移位

3 讨 论

髋关节翻修术是目前关节外科医师面临的巨大挑战，技术要求高，涉及翻修原因的诊断，前次假体的取出，骨质缺损的修复，髋关节周围软组织的平衡，需保证再次植入假体的初始稳定，而且术中、术后并发症高发[3]。假体取出过程就是众多难题之一，需要准确的术前计划和精湛的手术技术，手术过程的顺利与否直接影响到翻修术后的疗效。有学者研究指出，髋关节翻修过程中取出残留骨水泥时常发生皮质穿凿，导致扩髓或植入翻修假体柄时偏离髓腔轴线而发生假体位置不佳或股骨假体周围劈裂[8]。

本研究采取的股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术，根据术前测量前次股骨柄假体及骨水泥在髓腔内的深度，可以准确定位开窗部位、开窗范围，避免不匹配的开窗影响手术操作。开窗骨条截骨时四个截骨面均为斜行骨面，截骨面与骨皮质约成30°角，这样可以使开窗骨条回植时增加骨接触面积，利于回植后骨条的稳定和骨愈合。开窗过程中保护开窗部位骨膜不剥离，这样开窗骨条回植后可与周围骨膜进行缝合，利于开窗骨条的骨膜覆盖，保证骨条初始稳定和血供足够，本组病例中所有骨条均骨性愈合。翻修假体柄选择生物型全涂层长柄翻修假体，假体远端超过开窗处远端至少5 cm，利于初始稳定和骨长入。术后所有患者早期(拔除引流管后)开始扶双拐下床非负重行走，2个月后可拄单柺部分负重行走，3～6个月复查双侧髋关节正位等比例X线片示开窗骨条处已愈合，才可弃拐完全负重。本研究中所有病例开窗骨条在3～6个月内全部愈合，随访12～36个月期间假体均未发现松动、下沉，捆绑开窗骨条钢丝或钢缆均未发生断裂，均可完全负重行走，髋关节功能得到了明显的改善。

目前髋关节翻修术中取出固定稳固的股骨假体及骨水泥应用最广泛的是1995年由Younger等[4]提出的ETO技术，此技术股骨皮质穿凿、股骨骨折发生率低，截骨处愈合率高，受到广大关节外科医师的青睐。但ETO技术暴露范围广泛、截骨块较大、术中操作时间长、术中术后出血量大、固定截骨块的钢丝或钢缆捆扎后会损伤骨膜，而且有断裂的风险。有学者对ETO技术行生物力学试验后指出，ETO截骨方式可使术后股骨扭转力矩下降73%[9]。虽然ETO技术截骨块愈合率高，但也有文献指出截骨处发生不愈合率0～3%、术后骨折率4%～20%、截骨块移位0～12%、术后感染1%～3%，一旦骨折块不愈合或移位，髋关节肌力、假体稳定性将受到极大挑战[4-5]。自从Nelson等[6]首次报道股骨侧皮质开窗术应用于翻修股骨侧假体的取出后，也有部分学者一直在坚持该技术的使用和研究。Klein等[10]对采用股骨侧皮质开窗技术患者随访22个月，术中完整取出股骨侧假体和骨水泥及远端塞，未发生股骨骨质穿凿及股骨骨折，骨窗均愈合，愈合平均时间是17周。本研究在采用股骨侧皮质开窗术过程中做了一些改进。

本研究通过股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术取出髋关节置翻修术中股骨侧稳固股骨假体及骨水泥，术中暴露相对充分，假体取出完整，未有骨水泥残留。开窗骨条并没有延伸到转子间，而是在转子下，保证了股骨近端的稳定性，也减小对于外展肌的损伤，这是本研究和其他学者的研究不一样的地方。本研究中开窗部位骨膜不剥离，这与其他学者的报道不一样。有些学者认为[11-12]在截骨前应剥离截骨开窗部位皮质骨骨膜及软组织附着，可以最大限度保护骨膜，但笔者认为在剥离过程中就已经损伤了骨膜，而且剥离后再缝合，骨膜与骨皮质之间就会有一定的潜在间隙，缝合处的骨膜张力也会随之增大，这都不利于充分保留开窗骨条的血供。本研究中保留开窗骨条表面的骨膜，骨条回植后再缝合，不但可达到早期稳固骨条的作用，而且减少了剥离骨膜过程中的损伤，本组病例中所有骨条均骨性愈合，也证实了此方法具有一定可行性。本研究中应用的细钻间断打孔加以窄骨刀孔洞间凿断，避免了摆锯截骨时过大的摆动引起的截骨不准确和骨质丢失。斜面开窗骨条可加大复位后与股骨主体的接触面积，利于开窗骨条愈合。部分学者[13-14]关于此类研究报道中均出现术后劈裂性骨折，笔者认为这可能与开窗部位选择不当和术侧过早负重锻炼有关。本研究采用的是侧后方皮质纵行开窗，避开了股骨的应力侧和张力侧，最大限度的保留了股骨的负重状态下的力学稳定性。而且本研究中所有患者术后均严格嘱其拄拐行走，拄拐可在一定程度分散术侧的应力，保证早期开窗骨条的稳定和后期的骨性愈合，也可防止术后早期(假体柄有骨长入前)活动中术侧股骨应力时出现假体周围劈裂性骨折，本组病例在末次随访时均未发现假体周围骨折，且假体稳定性良好。

综上，股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术相比较ETO技术，创伤小、技术要求不高、手术时间短、不影响髋关节周围的肌力调整、手术视野能满足假体和骨水泥的完整取出、开窗骨条愈合率高，但需注意开窗部位和术后的功能锻炼。对于绝大多数病例，股骨转子下侧后方皮质纵行条状开窗技术足以满足取出股骨假体、清除骨水泥的手术要求，该方法无需完全显露股骨上段，而且并不增加术后并发症。