蒋 玲， 孙陶陶， 叶 岚， 郁无瑕， 钱朝霞

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院放射科，上海 200030

子宫内血肿(intrauterine hematomas, IUH)是常见产科并发症，可发生在整个妊娠期间。IUH为绒毛膜或胎盘与子宫壁的部分分离、出血，使血液积聚在两者之间；US表现为宫壁与绒毛膜(或胎盘)间无回声，形态多为新月形、三角形或多边形，血肿常与宫颈内口相通[1-4]。临床上多伴有先兆流产症状，可表现为阴道流血和(或)腹痛。然而，有部分患者虽有临床症状，超声表现却为阴性，由此可见US检查存在一定的局限性。随着胎儿MRI快速扫描序列的应用，其已成为产前检查的重要补充[5]。目前国内对宫内血肿MRI表现的报道尚较少。因此，本研究将对宫内血肿的MRI诊断与鉴别诊断进行总结，以期提高临床对宫内血肿的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院2013年1月至2017年12月产前MRI怀疑宫内血肿的病例。其中，具有完整影像学资料、产科手术记录及胎盘病理检查结果者21例，记录其孕产史、妊娠合并症及并发症、临床症状及胎儿和(或)新生儿结局。

1.2 US检查 采用彩色多普勒超声诊断仪Volusion E8，探讨频率4～8 MHz。常规腹部超声检查观察胎盘位置、形态、厚径、有无异常回声，以及异常回声出现的时间、部位、大小、特点等，羊水量及羊水透声；测量脐动脉及胎心率。

1.3 MRI检查 所有入组病例均于产前接受MRI检查。使用西门子1.5 T Aera MRI仪，16通道体部线圈加脊柱线圈。依据孕妇意愿取仰卧位或左侧卧位，扫描序列包括平扫T2WI、T1WI、DWI，扫描范围包括胎儿及胎盘。T2WI采用半傅立叶采集真稳态进动快速成像(true fast imaging with steady-state precession, true-FISP)序列、单次激发快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo, HASTE)，T1WI采用快速小角度激发(fast low angle shot, FLASH)序列、DWI采用平面回波成像(echo planar imaging, EPI)序列扫描。T2WI true-FISP序列采用重复时间(repetition time, TR)4.06 ms、回波时间(echo time, TE)2.03 ms，FOV 300 mm×300 mm，层厚5 mm；T2WI HASTE序列TR 1 400 ms，TE 152 ms，层厚5 mm，FOV 300 mm×300 mm；T1WI序列TR 1 200 ms，TE 1.39 ms，层厚6 mm，FOV 230×186；EPI序列TR 3000, TE 61 ms，FOV 230 mm×181 mm，层厚4 mm，b值分别为50、600 s/mm2。检查过程中未使用对比剂。

1.4 结果评价 所有MR图像由2名分别具有3年、5年胎儿MRI诊断经验的医师独立阅片，若有分歧经讨论后取得一致。评价内容包括胎盘及边缘病变形态、范围、信号改变(T1WI、T2WI HASTE、T2WI true-FISP、DWI)，羊水量，胎儿发育有无异常等。

2 结 果

2.1 一般资料 21例孕妇年龄26～39岁，平均 (31.1±3.1)岁。19例为自然受孕；2例为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后，其中1例(前面已21例了)为双胎妊娠。10例初次妊娠；8例经产妇，其中4例有1次阴道顺产史，4例有1～2次剖宫产史，5例有1～3次人流史。合并甲状腺功能异常3例，合并不同程度贫血3例，合并子宫肌瘤、附件囊肿、腹部手术史各1例，并发妊娠期糖尿病1例、早发型子痫前期2例、妊娠期肝损1例。7例合并中央型胎盘前置；3例胎儿为臀位；1例合并胎儿足内翻；1例合并胎儿脑积水；5例合并羊水过少。首次MRI就诊主要原因为阴道少量出血、腹痛或US提示胎盘异常回声待进一步确诊。

终止妊娠孕周为20～39.3周，平均(30.2±6.2)周。8例流产、死胎，临床症状表现为阴道出血和(或)腹痛，其中7例药物或自然流产、1例孕26周3 d因胎盘早剥Ⅲ度行急诊剖宫取胎，家属放弃抢救围产儿。10例因病情稳定而随访。其中1例足月顺产；9例于29.3～35.2周行剖宫产，终止妊娠原因有阴道出血增多(6/10)、胎窘(3/10)、腹痛伴臀先露(1/10)，围产儿均存活。术后胎盘由经验丰富的产科及病理科医师仔细检查证实胎盘血肿18例，黏膜下肌瘤变性、绒毛膜血管瘤、绒毛梗死各1例。

2.2 影像学表现及结果 产前MRI检查孕周为19.6～33周，平均(26.7±4.1)周；超声与MRI检查间隔时间为48 h；距离终止妊娠时间平均为25.1 d(0～100 d)。以病理结果为金标准，MRI对血肿的定位诊断符合率100%；MRI对血肿的定性诊断符合率为85.7%(18/21)，其中准确诊断宫内血肿18例、误诊为胎盘内血肿3例。

MRI表现按部位分为胎盘内血肿5例、胎盘边缘绒毛膜下局部或广泛出血12例、胎盘后底蜕膜出血4例。胎盘内血肿表现为胎盘局部或弥漫增厚伴回声不均匀，内可见不均质占位，边界多不规则，部分内见液平面；胎盘边缘绒毛膜下局部或广泛出血表现为多呈弧形或新月形，范围不等，边界清晰，信号欠均匀；胎盘后底蜕膜出血表现为胎盘后壁与肌层间弧形异常信号。T1WI低信号、T2WI低信号、DWI高信号(图1～图3)。MRI信号主要表现为急性期T1WI等低信号、T2WI明显高或低信号、DWI明显高或低信号；亚急性期T1WI高信号、T2WI低或高信号、DWI低或明显高信号；慢性期T1WI低信号、T2WI低信号、DWI等或低信号。不同部位不同时期的出血在同一病例存在重叠。

宫内血肿US表现与MRI基本一致，但由于超声视野限制，US对宫内血肿的定位、定性与MRI存在一定差异。漏诊4例，其中US检查阴性1例(图2)、仅提示胎盘子面或边缘单个异常回声3例，MRI对出血部位和出血数目有补充；误诊6例，其中3例与MRI误诊一致，US提示胎盘血窦1例、前置胎盘2例。MRI提示胎盘边缘绒毛膜下出血者经术中病理证实胎盘边缘存在陈旧血块或压迹。MRI对US的补充诊断率为38.9%(7/18)。

图1 典型病例1患者MRI影像

患者，27岁，G2P1反复阴道流血2个月.孕28+1周时US检查提示胎盘前置、胎儿面片状弱回声，经MRI证实(短白箭头)；另外发现胎盘后弧形异常信号(白箭头)，T2WI HASTE(A)、T2WI true-FISP低信号(B)、T1WI高信号(C)、DWI(b=600 s/mm2, D)明显高信号，提示胎盘后底蜕膜出血

图2 典型病例2患者MRI影像

患者，30岁，G2P0，孕20+5周,因“阵发性下腹痛伴少量阴道见红半天”入院保胎治疗，期间反复阴道出血，孕24+2周US检查阴性.矢状面T2WI HASTE示胎盘位于子宫前壁(*)，胎盘后缘绒毛膜下新月形，高低混杂信号(白箭头,A); DWI(b=600 s/mm2) 示血肿高信号(B)，提示弥散受限;横断面T1WI FLASH示T1WI高信号沿着绒毛膜与宫壁间分布(C)

图3 典型病例3患者MRI影像

患者，31岁，G1P0，孕21周，因“阴道少量流血2 h余”入院；孕22周US提示宫腔积血，羊水过少.MRI示胎盘下缘及绒毛膜下广泛血肿(白箭头), T1WI呈高信号(A)，DWI(b=600 s/mm2)明显高信号(B)；矢状位T2WI HASTE/true-FISP提示T2WI广泛弧形高、低信号，另见胎盘增厚(*)，信号不均匀，同时清晰显示胎儿脑、肾、心肺发育情况(C,D)

3 讨 论

妊娠中晚期IUH虽较少见，但会导致多种不良结局，如流产、早产、妊娠期高血压、子痫前期、死胎等。Ji等[6]研究认为，IUH与孕产史、既往生产方式、血肿体积和阴道出血无相关性，而与孕妇年龄、首次诊断孕周、血肿部位、宫缩有关，是导致不良妊娠结局的危险因素。宫内血肿大小以及IUH首次诊断孕周是否与不良妊娠结局有关，以及能否作为其预测指标，尚存在一定争议。但Xiang等[7]研究认为，宫内血肿所在位置如胎盘后血肿、宫底绒毛膜下血肿与妊娠不良结局密切相关。因此，准确判断血肿部位有助于产科医师对母胎结局的预估。

通常认为IUH发生部位可能与胎盘血液循环-母胎双重循环特点有关。母循环障碍可引起底蜕膜出血，称为胎盘后血肿；子循环障碍可引起绒毛血管破裂，导致绒毛膜下血肿和胎盘实质内血肿。胎盘后血肿又称底蜕膜血肿，位于胎盘底蜕膜和子宫壁之间，常见于妊娠高血压病、肾病及其他全身血管性病变。其主要原因为底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，远端毛细血管缺血坏死、破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿。底蜕膜血肿可导致胎盘与宫壁分离，形成胎盘剥离。底蜕膜血肿临床可出现一系列病理变化，如贫血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、死胎等，危及母婴生命，如果诊断确立需要立即终止妊娠[8]。本组病例中，4例胎盘后底蜕膜出血，3例难免流产，1例及时急诊剖宫产，早产1活婴，围产儿结局好。

绒毛膜下血肿是胎盘边缘的分离，一般是胎盘边缘静脉破裂出血，超声易误诊为胎盘血窦、前置胎盘[8]。胎盘实质内血肿周围常合并胎盘梗死，因此有学者认为，血肿可能是有先发生胎盘缺血梗死，再继发血管破裂出血所致[9-10]。与胎盘后血肿不同，出血一般不直接威胁母胎，临床无明显阳性体征，少见凝血功能障碍。Ott等[8]研究认为，胎盘内血肿比胎盘后血肿更易出现胎盘功能不全、宫内发育迟缓、早产胎膜早破、早产，是导致胎盘功能不全和宫内发育迟缓的独立影响因素。

IUH的典型B超表现为：胎盘增厚，绒毛板向羊膜腔内隆起；胎盘后出现暗区与不规则光团相间，胎盘内大片衰减区，常在胎盘后形成大血肿，将胎盘顶起[11]。王莉等[12]的研究中，19例不典型胎盘早剥的超声表现为胎盘球状或均匀增厚、胎盘与宫壁间无或低回声、胎盘与宫壁间窄带状低回声、胎盘与宫壁间大范围低回声。Shinde等[13]和Glantz等[14]分别发现超声检查诊断胎盘剥离灵敏度为57%和28%、特异度为100%和93%。然而，只有当出血量足够大时超声才有所发现，而此时孕妇也已出现明显的出血症状。本研究中，有5例US提示胎盘增厚，信号不均匀，内可见液-液平面，这与MRI表现一致。其中，3例孕周较小，经MRI补充发现同时合并绒毛膜下和(或)胎盘后底蜕膜出血，最终保胎失败、难免流产；2例孕周稍大，持续存在胎盘边缘绒毛膜下血肿，随访中发现1例因阴道出血增多、1例胎儿窘迫，分别于孕33.3周、33.6周早产，术后胎盘边缘均见暗红色血块。US易漏诊的主要原因如下：(1)急性期出血回声往往与邻近胎盘组织相似；(2)胎盘增厚、回声不均匀，表现不典型；(3)亚急性期血液往往会从胎盘边缘经宫颈排出[15]。MRI因其FOV大，具有很高的软组织对比、空间分辨率较高，在评价胎盘出血方面优于US。

根据MRI对血肿内血红蛋白从氧合血红蛋白到脱氧血红蛋白再到正铁血红蛋白的演变过程能产生不同血肿信号特征，粗略推测出血时间，进而可将宫内血肿大致分为超急性期(<6 h)、急性期(1～3 d)、亚急性早期(3～7 d)、亚急性晚期(≥14 d)、慢性期(>28 d)。Masselli等[16]对孕晚期产前出血者进行MRI检查，发现T1WI和DWI能诊断95%的胎盘早剥，并认为超急性期、急性期血肿多提示胎盘剥离不稳定有进展的可能，建议孕晚期出血US检查阴性而临床高度怀疑宫内血肿者行MRI检查。但鉴于本研究病例数有限，且未对出血时间进行分类统计，今后还须对此进行进一步研究。

由于宫内血肿MRI信号随着不同出血时间而多变，本研究中MRI误诊3例，分别为妊娠合并子宫肌瘤出血变性、胎盘绒毛梗死、绒毛膜血管瘤各1例，MRI上均表现胎盘单发异常信号，T1WI等或稍高信号、T2WI稍高或低信号、DWI稍高或低信号，与血肿信号特征存在一定重叠，易混淆。因此，应仔细询问孕妇既往史、临床表现，阅片过程中观察病灶形态、边界及信号特征，周围有无粗大流空血管影，必要时引入功能磁共振序列如磁敏感加权成像等。

综上所述，目前US仍是评价妊娠期宫内血肿的首选检查方法。当IUH合并羊水过少时，US声像图质量会受到严重干扰，导致US检查灵敏度较低。本研究中，MRI对宫内血肿US的补充诊断率达38.9%，与Masselli等研究结果[15-16]相符。由于产前MRI无需注射对比剂即可以获得良好软组织对比，且不受胎儿体位及羊水量的影响，不仅能较好观察胎儿重要脏器，同时也能清晰显示血肿所在部位及其与胎盘的关系，对产科医师具有重要指导价值。