常国栋，陈英伟，许学升，王勇

作者单位：1 476100 商丘,河南省商丘市第一人民医院心内一科;2 450052 郑州,郑州大学第一附属医院心内科

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指多种原因导致冠状动脉狭窄、栓塞，造成心肌缺血缺氧，是临床上常见的、危害性较大疾病，严重者可导致患者发生心肌梗死及猝死[1]。目前，临床上多采用经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）、冠状动脉旁路移植术、药物溶栓等手段治疗，但不良反应、复发率及致死率均较高，给患者预后也带来不利影响。中医学认为冠心病病理机制为气血阴阳虚损。病理则为虚实夹杂、本虚标实[2]。本研究认为该病心气不足为本虚，瘀血痹阻为标实。应以益气活血，通络止痛方进行治疗。通心络胶囊是纯中药制剂，具有益气活血，通络止痛的功效。本研究主要以通心络胶囊联合阿司匹林等对冠心病心肌缺血进行治疗，现将临床效果及相关的机制研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 纳入商丘市第一人民医院心内科于2015年2月～2017年1月收治的冠心病不稳定型心绞痛要求药物治疗并拒绝行PCI诊疗的患者108例。随机分成对照组（54例）和实验组（54例）两组。对照组中，男、女例数分别为28和26例；年龄40～73岁，平均年龄（57.7±2.4）岁；病程7个月～6年，平均病程为（4.1±1.2）年。实验组中，男、女例数分别为25和29例；患者年龄42～71岁，平均年龄（57.2±2.8）岁；病程5个月～8年，平均病程（4.8±1.4）年。在年龄、性别、病程等资料方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：①西医以《不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]为诊断标准；②中医参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中[4]冠心病心绞痛项下气虚血瘀证辨证标准进行诊断。纳入标准：①符合西医和中医诊断标准；②心电图检查结果显示心脏有缺血性改变；③所有患者均签署知情同意书；该研究通过本院伦理委员会的批准。排除标准：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先心病等其他心脏疾病患者；重度神经官能症、颈椎病等所致胸痛者；严重肝、肾功能损害者；急性脑血管意外合并冠心病者；恶性肿瘤患者；精神病及精神障碍者；对本药过敏者。

1.2 方法 对照组患者给予常规治疗，即口服阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13023635，规格：100 mg 1/d）。阿托伐他汀片（国药准字H20051408，辉瑞制药有限公司，规格：20 mg 1/晚。单硝酸异山梨酯缓释片（国药准字H19991039，鲁南贝特制药有限公司，规格：40 mg 1/d。根据病情需要给予依诺肝素0.6 mg皮下注射，1/12 h。

实验组患者则在对照组基础上给予通心络胶囊治疗：口服通心络胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z19980015），3/d，每次3粒。全部患者均给予为期30 d治疗，10 d为一疗程。

1.3 临床观察指标 ①临床疗效判定：依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》标准，显效：心绞痛发作次数减少超过80%，主要临床症状消失或基本消失；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，临床症状显著改善；无效：心绞痛发作次数减少少于50%，症状较治疗前无改善甚至加重。②血脂水平：以全自动生化分析仪测定治疗前后血总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。③血管内皮功能和炎症因子检测：于治疗前后的清晨空腹静脉采血4 ml，以EDTA进行抗凝，离心15 min，3000 r/min ，将血清与血浆分离，-80℃低温下保存。其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α） 、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）以酶联免疫吸附试验进行测定（ELISA试剂盒，三者均来自上海信帆生物科技有限公司）；内皮素-1（ET-1放免试剂盒，上海信帆生物科技有限公司）以放射免疫法测定；一氧化氮（NO检测试剂盒，上海信帆生物科技有限公司）以酶法测定，血栓素（TXB2 RIA Kit，上海信帆生物科技有限公司）则以RIA 平衡法测定。实验严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量数据以（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料以例数及百分数表示，两组间率的比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，两组患者在胸痛（心绞痛）、胸闷、心悸、气短、乏力临床症状改善方面，实验组均显著优于对照组（P＜0.05）（表1～2）。表明通心络胶囊治疗气虚血瘀证冠心病心肌缺血临床疗效显著。

2.2 两组患者治疗前后血脂水平变化 治疗前，两组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者TC、TG、LDL-C水平较治疗前均降低，HDL-C水平均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组四项指标的改善程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者治疗前后血管内皮功能比较 组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组ET-1、TXB2水平明显下降，NO 水平明显上升，实验组三个指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.4 两组治疗前后TNF-α、IL-6、CRP水平改变情况比较 两组治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后，两组TNF-α、IL-6、CRP水平明显下降，实验组改善程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

3 讨论

现代医学对冠心病心肌缺血的治疗，遵循“降低心肌耗氧量，恢复供氧平衡”的治疗原则，多采用扩张血管、抑制血小板聚集、调节血脂、降低心肌耗氧量等手段进行治疗[5]。研究表明，内皮功能障碍直接参与动脉粥样硬化发生、发展，已成为心血管疾病发病的独立危险因素[6,7]。NO可激活钙-钠离子通道活性，增加细胞内钙离子浓度，舒张血管。NO还可以抗血小板聚集，预防血栓形成。ET-1作用于平滑肌上ET受体，使平滑肌钙离子升高，促使血管收缩，其中冠状动脉血管最敏感。在生理状态下，ET-1与NO保持相对平衡，共同作用，维持血管张力，当内皮功能发生障碍时，二者比例失调，导致内皮损伤。TXB2可使血管收缩、诱导血小板聚集，可造成动脉粥样硬化，诱发冠心病。本研究中实验组ET-1、NO和TXB2三个指标改善情况明显优于对照组，说明通心络胶囊可减少ET-1生成量，增加NO释放量，提高内皮功能，扩张冠状动脉，恢复心肌供血。与汪莲开等[8]研究结果一致。

表1 两组患者心绞痛症状疗效比较（n，%）

表2 两组患者胸闷、心悸、气短、乏力临床症状疗效比较（n，%）

表3 两组治疗前后血脂水平变化情况比较（±s）

表3 两组治疗前后血脂水平变化情况比较（±s）

注：TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；与同组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组同时间段比较，bP＜0.05

组别 时间 TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）实验组（n=54）治疗前 2.98±0.416.22±1.284.49±0.511.04±0.63治疗后 2.02±0.16a5.39±1.37a3.48±0.66a1.12±0.47a治疗前 2.84±0.526.17±1.044.52±0.471.06±0.58治疗后 1.26±0.25ab4.46±1.18ab2.43±0.69ab1.29±0.45ab对照组（n=54）

表4 两组治疗前后血管内皮功能比较（±s）

表4 两组治疗前后血管内皮功能比较（±s）

注：ET-1：内皮素-1；NO：一氧化氮；TXB2：血栓素；与同组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组同时间段比较，bP＜0.05

组别 时间 ET-1（ng/L） NO（μmmol/L） TXB2（pg/ml）实验组（n=54）治疗前 75.83±11.4962.45±15.17 115.47±22.38治疗后 72.43±6.18a77.40±14.68a 97.07±21.35a治疗前 76.12±12.2763.82±13.94 113.74±21.40治疗后 62.83±7.49ab86.21±15.38ab83.82±20.58ab对照组（n=54）

表5 两组治疗前后TNF-α、IL-6、CRP水平改变情况比较

脂质浸润学说认为血脂异常是冠心病的主要危险因素，且是独立危险因素，控制血脂水平在冠心病心肌缺血临床治疗上具有重要作用，本研究发现，通心络胶囊可使TC、TG、LDL-C水平均显著降低，HDL-C水平升高，说明通心络胶囊可通过改善血脂异常发挥疗效，从药理研究也可以得到证实[9]，与郭雨青等[10]研究结果一致。

相当多研究证明，炎症因子直接参与动脉粥样硬化形成各阶段，在冠状动脉粥样硬化斑块从稳定向不稳定转变的过程中发挥着巨大作用[11,12]。高敏C反应蛋白（hs-CRP）可促使炎症细胞向血管内皮黏附和迁移，从而激活单核和T淋巴细胞，启动和加速动脉粥样硬化发展。研究发现急性时相反应物CRP可作为预测冠心病事件的独立危险因素，且对诊断及预后具有重要意义。TNF-α因子能够诱导IL-6、IL-10等炎性细胞释放，可损伤血管内皮功能；通过NF-κB 增加白细胞及粘附因子的表达，从而形成动脉粥样硬化。IL-6是冠状动脉疾病重要危险因子[13]。可激活核因子kB，增强局部炎症和细胞因子转录，促使中膜平滑肌细胞向内膜迁移、增殖，并使单核细胞聚集、浸润，从而导致动脉粥样硬化发生和发展。IL-6还可诱导肝细胞合成CRP和凝血因子，使血液粘稠度增加；并可促进血小板聚集与血管平滑肌的增殖[14]。研究结果说明通心络胶囊在抑制炎症方面发挥显著疗效，与目前相关报道一致[15]。

中医学将冠心病纳入为“胸痹”、“心痛”等范畴，其病机主要为虚实夹杂，本虚标实，本虚是指气血阴阳亏虚，标实主要为痰凝血瘀[16]。其机制或因操劳过度，损伤心脾，气血生化不足；或因寒湿之邪外侵，气血运行不畅；或因饮食不节，损伤脾胃，助生痰湿，阻碍心脉；或因七情内伤，气血瘀滞，致气血阴阳亏损而发病。作者认为治则应益气活血，通络止痛。

通心络胶囊是由人参、水蛭、全蝎、冰片、檀香、土鳖虫、蜈蚣等12味中药组成的纯中药制剂，具有益气活血，通络止痛的功效。用于冠心病心绞痛属心气虚乏、血瘀络阻证。方中人参补益络气，气旺则血运通畅为君药；水蛭逐瘀通络，全蝎通络散结为臣药；土鳖虫逐瘀通络，辅水蛭逐络中之瘀；蝉蜕息风止痉，助蜈蚣、全蝎祛风解痉；赤芍凉血散瘀，可制约人参之温性；酸枣仁养血安神，以助逐瘀不伤正，合为佐药；檀香、乳香、降香、冰片气芳香，使诸药入络而通窍共为使药。诸药合用，益气固本以扶正，活血通络，祛风解痉而祛邪，气旺而血运，使心脑脉络畅通。现代药理学研究结果显示，通心络胶囊能够促进血流；对脂质代谢进行有效调节，显著降低胆固醇和血脂水平；扩张冠状动脉，有效抑制冠状动脉痉挛；抗凝、防止血管重构；增加心肌血流量，改善心肌重构，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，减少心绞痛发作及降低心律失常，从而保护心肌顺应性，改善心肌收缩功能。长期服用有助于从根本上改善冠状动脉粥样硬化，缓解心绞痛的临床症状[17-20]。

综上，在对冠心病心肌缺血患者进行治疗时，应用通心络联合西药治疗能取得令人满意的临床疗效，可显著改善患者临床症状，降低血脂水平和炎性反应，改善血管内皮细胞损伤程度。但本研究样本量较少，需扩大样本量进一步研究。