吴霞 杨云云

摘 要 目的：探讨药师在参与临床治疗中的作用。方法：临床药师参与1例剖宫产术后伴重症肺炎患者的抗感染治疗。 结果：临床药师参与该例患者治疗后，患者感染得到控制。 结论：临床药师是临床治疗团隊中重要的一员，其积极的参与将为临床提供合理、安全的用药建议。

关键词 临床药师 抗感染治疗 药学服务

中图分类号：R714.7 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）11-0082-02

Role of clinical pharmacists in anti-infective treatment of a patient with perinatal severe pneumonia

WU Xia1*， YANG Yunyun2**（1. Department of Pharmacy， Anhui Provincial Hospital， Hefei 230036， China； 2. Department of Pharmacy， Shanghai Changhai Hospital， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in participating in the treatment of a patient with perinatal severe pneumonia. Methods： Clinical pharmacists participated in anti-infective treatment of one case of patient with severe pneumonia after cesarean section. Results： The infection of the patient was successfully controlled after the treatment with the help of clinical pharmacists. Conclusion： Clinical pharmacists are an important member in the clinical treatment team and their active participation in the treatment can provide reasonable and safe medication advice for clinicians.

KEy WORDS clinical pharmacists； anti-infective therapy； pharmaceutical service

1 病史摘要

患者，女性，39岁，孕39周。1月前出现双下肢浮肿，伴活动后胸闷、气促、夜间无法平卧，症状逐渐加重。入院前3 d因受凉出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，白色泡沫状痰。入院前1 d 23：00开始出现阵发性腹痛，伴心慌、胸闷、憋气、呼吸困难，无法平卧。急诊入外院治疗，入院后考虑重度子痫前期，急性心力衰竭，肺部感染可能，予以对症处理（具体不详）。未缓解后来安徽省省立医院就诊，于产科在硬膜外麻醉下行子宫下段纵切口剖宫产术，娩出两女婴，术顺。术后给予拉贝洛尔静脉滴注降压，毛花苷丙注射液强心。患者于术后5 h，拟“重度子痫前期，急性心力衰竭，剖宫产术后，肺部感染”转入外科重症监护室，进一步治疗。患者孕期血压不详；个人史、既往病史、用药史及家族史：无；母孕史：2012年4月15日足月顺产一婴，体重3 300 g。

查体：半卧位，营养中等，轻度贫血貌，双下肢浮肿（+），体温（T）37.0 ℃、血压（BP）148/95 mmHg；双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。胸片：两下肺野纹理模糊，双下肺炎症。

血常规：白细胞计数（WBC）14.30×109/L、中性粒细胞（N%）95.1%、血红蛋白（Hb） 73 g/L 、红细胞计数（RED） 2.95×1012/L、血小板计数（PLT）176.00×109/L。

初始给予头孢曲松2 g静脉滴注，1次/d抗感染治疗。

2 治疗经过

第二天查体：T 36.8 ℃、BP 130/60 mmHg，神志尚清、面罩吸氧，呼吸急促、半坐位、无法平卧，双肺听诊可及啰音，心音低钝。胸片：双肺炎症，双侧胸腔积液可能，较前片病变有进展。血常规：WBC 15.00×109/L、N% 88.0、Hb 59 g/L、PLT 169.00×109/L。

上午患者氧饱和度突然降至80%～90%，并逐渐进行性下降，口吐大量粉红色泡沫，B型钠尿肽前体（PROBNP） 4 369.00 pg/ml，考虑急性心力衰竭，立即行气管插管术，插管后，血氧饱和度逐渐恢复至94%以上，但患者依然神志不清、烦躁，予以依托咪酯1 mg联合丙泊酚25 mg静脉滴注。临床药师考虑患者为重症肺炎，建议抗菌药物调整为头孢哌酮舒巴坦3 g静脉滴注，1次/12 h，医师采纳。第四天查体：镇静未醒，心音低钝，双肺可及少量啰音，腹软，肠鸣音弱，T 39.8 ℃（冰毯降温中）。辅助检查：WBC 18.5×109/L、N% 88.10、PLT 173×109/L，痰涂片革兰阳性球菌。患者感染症状未能控制，结合患者痰涂片结果，临床药师建议抗菌药物调整为亚胺培南西司他丁钠0.5 g静脉滴注，1次/8 h，联合万古霉素1 g静脉滴注，1次/12 h，医师采纳。第六天查体：T 36.3 ℃（冰毯降温中），双肺仍可及少量啰音，较前改善，血常规：WBC 24.20×109/L、N% 84.4、PLT 211.00×109/L。胸片：双肺少许炎症，较第四天胸片有所好转。痰涂片：革兰阴性杆菌（+），痰培养：琼氏不动杆菌（+）。万古霉素峰浓度：35.67 μg/ml、谷浓度：9.39 μg/ml。第八天查体：T 37.5 ℃，神清，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。血常规：WBC 16.60×109/L、N% 86.0、PLT 253.00×109/L，降钙素原（pct）5.85 ng/ml。痰培养：鲍曼不动杆菌（+）。考虑鲍曼不动杆菌为定植菌，临床药师建议维持原方案治疗，医师采纳。第十二天查体：T 36.3 ℃，神清，双鼻道吸氧。血常规：WBC 9.40×109/L、N% 77.9、PLT 701.00×109/L。胸片：两肺未见明显活动性病变。考虑患者神智尚可、血象、胸片均较前明显好转，临床药师建议抗菌药物可降阶梯使用，结合之前痰培养结果为鲍曼不动杆菌，调整为头孢哌酮舒巴坦3.0 g静脉滴注，1次/8 h，联合左氧氟沙星0.5 g静脉滴注，1次/d。第十三天转入普通病房，治疗6 d后停用抗菌药物，治愈出院。

3 分析与讨论

3.1 初始抗感染治疗方案分析

本患者为1例社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），CAP是指在醫院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，患者进入重症监护室时意识不清，根据重症肺炎的诊断标准CRUB-65评分为2分（总分越高，病死率越高，>1分即需住院治疗），本患者目前诊断为重症CAP[1]。患者长期居住环境差，此患者易感染的特定病原体可能为：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和肺炎衣原体等，可使用：①头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类；②喹诺酮类联合氨基糖苷类；③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；④厄他培南联合大环内酯类治疗。头孢曲松可覆盖青霉素敏感的肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），但是对非典型病原体或生物恐怖病原体引起的肺炎无效。对非典型病原体应加用大环内酯类，后者可能还有抗炎作用。因此，初始治疗方案中单用头孢曲松是不合理的，需要联合大环内酯类。临床药师考虑对于危及生命的重症肺炎，早期应使用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学检测进行针对性治疗或降阶梯治疗[2-3]。

3.2 抗感染治疗方案的调整

CAP指南推荐在初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价，有效治疗首先表现为体温下降，呼吸道症状有改善，白细胞恢复和胸片所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，可不考虑痰病原学检查结果，仍可维持原有治疗。本病例患者第三天症状较前无改善反而一度加重，临床药师分析考虑抗菌药物治疗无效，药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，建议将头孢哌酮/舒巴坦钠升级为亚胺培南/西司他丁钠。亚胺培南为碳青霉烯类药物，与头孢哌酮/舒巴坦钠相比，抗菌谱更广而不诱导耐药菌株出现。结合实验室痰涂片，革兰阳性球菌可能是金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌，临床药师建议加用万古霉素，给药后3～4个维持剂量时监测血药浓度，因此抗感染方案的升级是有循证医学证据的，被临床医生采纳[4]。

3.3 抗菌药物降阶梯治疗

降阶梯治疗是近年来提出的对严重细菌感染新的治疗策略，该策略包括两个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药物进行经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，防止病情迅速恶化和器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段根据细菌培养和药敏试验结果调整治疗方案，降级换用相对窄谱的抗菌药物，使之更具有针对性，以减少耐药菌的发生，并优化治疗的成本效益比。

重症肺炎采取抗菌药物降阶梯治疗的策略，可获得较好的临床疗效。本病例在治疗后期，考虑患者情况较前明显好转，调整为头孢哌酮-舒巴坦钠为基础的联合左氧氟沙星治疗经验性覆盖鲍曼不动杆菌治疗。抗菌药物降阶梯治疗选药合理，用法、用量符合要求[5]。

4 药学服务

临床药师针对治疗方案，施行了以下药学监护计划：①提醒医师应用万古霉素期间定期复查尿常规和肾功能，并监测其血药浓度，补钾期间密切监测血钾。②观察应用亚胺培南/西司他丁钠期间，患者有无中枢神经系统不良反应。③使用广谱抗生素期间，注意是否发生二重感染。除做痰真菌培养外，提醒患者自己观察是否发生口腔溃疡。④告知护士静脉滴注痰热清注射液后需冲洗输液管。以免该药与后续输液药物发生化学反应。⑤告知患者使用头孢哌酮/舒巴坦钠期间及停药后1周内，避免饮酒或饮用含有酒精的饮料，以免出现双硫仑样反应。⑥使用喹诺酮类药物时要警惕QT间期延长。若出现心脏不适应及时停药。使用左氧氟沙星期间及停药后1周应避免强光暴晒，以防出现光敏性皮炎。⑦患者为特殊人群，告知患者应停止哺乳。临床药师的药学服务工作贯穿整个治疗过程，充分体现了临床药师对临床治疗的价值。

参考文献

[1] Nazarian DJ， Eddy OL， Lukens TW， et al. Clinical policy： critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acguired pneumonia[J]. Ann Emerg Med， 2009， 54（5）： 704-731.

[2] 卢中秋， 赵光举. 重视社区获得性肺炎初始抗感染治疗方案——解读《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》[J]. 中国急救医学， 2012， 32（12）： 1065-1067.

[3] Lee JS， Giesler DL， Gellad WF. et al. Antibiotic therapy for adults hospitalized with community-acquired pneumonia： a systematic review[J]. JAMA. 2016， 315（6）： 593-602.

[4] 刘汉领， 徐海棠. 297株不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J]. 国际检验医学杂志2008， 29（9）： 831-832.

[5] 陈佰义， 何礼贤， 胡必杰， 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学科学， 2012， 2（8）： 3-8.