王淑娟 李晓天

摘 要 目的：通过门诊处方点评工作，探讨处方规范化管理方式，为临床合理用药提供参考。方法：每月从某院门诊处方中分层、随机抽取120张（共计2 280张）进行点评，对不合理处方中存在的问题进行归纳、汇总，并对点评结果进行统计分析。结果：抽取的该院门诊处方中处方合格率为95.5%，不合理处方有103张，主要表现为：未写临床诊断或临床诊断书写不全的37张（35.92%）、用法用量不适宜27张（26.21%）、超过7 d用量15张（14.56%）等。结论：通过处方点评工作，发现该院门诊不合理用药现象还较为严重，应建立完善的处方管理制度，通过多种措施，促进临床合理用药。

关键词 医院门诊 处方点评 用药分析

中图分类号：R197.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）11-0055-03

Evaluation and analysis of outpatient prescriptions in a tertiary hospital

WANG Shujuan*， LI Xiaotian**

（Department of Pharmacy， Zhengzhou University， Zhengzhou 450001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the best way to standardize the management of prescription by reviewing out-patient prescription so as to provide a reference basis for clinical regular drug use. Methods： One hundred and twenty prescriptions were randomly selected from outpatient prescriptions each month. The problems existed in irrational prescriptions were summarized and the evaluation results were statistically analyzed. Results： The qualified ones in all prescriptions accounted for 95.5% and there were 103 unreasonable prescriptions including 37 prescriptions （35.92%） without clinical diagnosis or with incomplete clinical diagnosis， 27 prescriptions （26.21%） with unsuitable usage and dosage and 15 prescriptions （14.56%） with dosage over 7 days and so on. Conclusion： Outpatient irrational drug use in this hospital is more serious and a complete prescription management system should be established by a variety of measures so as to promote rational use of drugs in clinic.

KEy WORDS outpatient clinic； prescription evaluation； analysis of drug use

處方点评是指对处方进动态监测和实时预警，将结果反馈给医师，并对不合理用药进行干预的一项工作。笔者根据原国家卫生部2010年2月颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》），每月分层、随机抽取某院门诊处方120张，对其进行处方点评，分析不合理处方原因，提出整改意见，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

抽取某三甲医院门诊2016年4月—2017年10月每个月处方120张（共计2 280张）进行处方点评。

1.2 方法

1.2.1 抽样

采用分层、随机抽样方法。2016年4月—2017年10月，每月从门诊所有科室中随机选择10个科室，从10个科室中分别随机抽取12张处方，共计2 280张处方。

1.2.2 处方点评

依据《处方管理办法》、《规范》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》及药品说明书等中的处方评判标准，采用回顾性分析方法，采用四川美康医药软件研究开发有限公司生产的PASS处方点评软件，对2 280张门诊处方进行点评，并对不合理处方进行统计分析。

2 结果

2.1 处方点评基本指标

共点评处方2 280张，其中不合理处方103张，占总处方的4.5%，处方合格率为95.5%，低于《规范》中要求的96%。平均每张处方开具药物品种数为1.96个，抗菌药物使用率为12.78%，注射剂使用率为10.7%，均符合原国家卫计委关于抗菌药物<20%的要求（表1）。

2.2 不合理处方分类统计

本次处方点评结果中不合理处方共计103张，具体分类和构成见表2。

2.3 不合理处方原因分析

2.3.1 开具处方未写临床诊断或临床诊断不全

部分医师不书写或使用不规范的诊断名称、简单的字母代替临床诊断，如“肝病”、“皮炎”、“a”、“头痛”、“体检”等，《处方管理办法》规定，门诊处方需注明临床诊断，特殊情况下可使用标准疾病代码，某些疾病首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。临床诊断书写的不规范造成了医师所开具药品与临床诊断不符，这也造成了药师审核处方时无法审核处方用药的合理性[1]，影响患者用药安全性。

2.3.2 处方内容缺项

处方内容缺项是临床医师开具处方时常出现的问题之一，主要为未书写患者年龄或儿科患者未填写实足年龄，审核药师或调剂药师在审核或调剂完成后，未及时签名。由于患者的基本信息与用药剂量密切相关，处方内容的缺项为药师审核处方带来了很大的困难，也容易造成药品的误用、用量过大等问题，产生药源性伤害。

2.3.3 开具抗菌药物和特殊药品未执行国家有关规定

开具麻醉药品和一类精神药品时，处方超过规定的时间量、患者未持有相关的证明文件等。诊断为“咳嗽、上感、胸闷、不孕”等开具抗菌药物，“咳嗽、上感、胸闷、不孕”仅为疾病的症状描述，无法据此判断患者的疾病类型，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中使用抗菌药物的标准。

2.3.4 用法用量不适宜

通过处方点评分析，用法用量不适宜主要表现在半衰期长的药物，缓、控释制剂药物等1 d多次给药，如诊断为“高血压”，给予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d，氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，其半衰期约为30 h，属长效降压药，1次/d给药即可。若血压控制不达标，建议改用另一类药物，或按联合用药原则，采用2种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。

2.3.5 重复给药

此类处方主要表现为同种疾病开具多种药理作用机制相同的药物，如荨麻疹患者同时开具氯雷他定片和枸地氯雷他定片，两者属于同一类药品，无需同时给药。重复给药所造成的危害不容忽视，相同作用机制的药物重复使用时疗效不是简单的药理作用的叠加，其相同的不良反应却容易叠加，还会引发药物不良反应而带来的严重危害，从而加重对机体的损害[2]。

2.3.6 处方超过7 d用量

由于医保报销制度、稀缺药品、利益驱动等，存在个别医师超剂量开药、盲目联合用药的现象，出现个别处方超过7 d的用量。此时医师应充分评估患者病情稳定性及所用药品的适宜性，严格按照处方管理制度开具处方。

2.3.7 处方诊断与药品适应证不符

适应证不适宜、不符合开具药品的安全性和有效性，最容易引发医疗纠纷。如女性不孕症开具降糖药物、慢性肾病开具抗过敏药物、心律失常开具阿司匹林，给药师的处方审核增加了难度。

3 讨论

3.1 对医师进行处方规范化培训

联合医务处、药学部，通过对医师进行《处方管理办法》、《规范》等相关法律法规的培训，药学宣教，向医师发放用药安全手册，诊室黏贴警示标语，临床药师查房等方式，对医师开立处方进行规范化培训，提高处方质量。

3.2 提高药师综合素质

药师是处方审核人员，应提高临床药学知识、掌握良好的沟通技巧、熟悉计算机系统。通过建立医院内部常见不合理用药数据文档、药品配伍禁忌表等，提高药师审核处方、识别不合理处方的能力，并建立即时通信，将信息及时传递给医师，必要时向医师提出改进方案。

3.3 加强医务人员专业知识的学习

对药学人员加强医学、检验等知识培训，弥补其临床知识的不足，使其能整体地根据门诊病历中患者病情叙述、实验室检查、影像学检查等结果，为临床提供更可信的用药参考[3]。对临床医师，加强其临床知识的更新和药学知识的学习，使其按照最新的指南或標准诊治患者，从而避免不合理的联合用药，杜绝药源性疾病的发生。

3.4 完善医院软件系统

通过系统设置每种药品常见的用法用量、配伍禁忌、注意事项等，完善HIS系统[4]，从系统设置上屏蔽掉部分不规范处方的开立，如限制抗菌药物医师的开具级别；处方超过7 d量或内容缺项时，系统自动报警提醒医师重新开具。建立事前审方，利用PASS合理用药软件，医师开具处方后，直接传递至药师，药师审核通过后，患者方可交费取药。

3.5 建立奖惩机制

联合医务处、人事处、药学部等多部门，建立处方考评制度，将每月处方点评结果、处方点评质量分别纳入医师、药师的绩效考核，并通过奖金分配、下达整改通知书限期整改、医院内网公示等，从多方面着手提高处方的合格率。

处方是患者用药凭证的医疗文书，处方的书写直接与患者的用药安全相关，医院应不断完善处方质量管理，保障患者用药安全。

参考文献

[1] 周瑜， 董国芳. 我院门诊不合格处方统计分析与对策[J].山西医药杂志， 2010， 39（1）： 26-27.

[2] 李淑穗， 谢宁， 刘向红， 等. 某院2012年1—7月门诊处方分析点评[J]. 现代医药卫生， 2013， 29（3）： 379-381.

[3] 乔适雨. 门诊处方点评与合理用药分析[J]. 中国医药指南， 2014， 12（11）： 175-176.

[4] 叶岩荣， 沈赟， 戴佩芳. 门诊药房处方点评系统的信息化建设[J]. 上海医药， 2016， 37（9）： 52-55.