胡杏平 张庆霞 吕燃 李子祺 钟滢 许一吟

广东省中医院芳村骨科（广州510370）

踝关节骨折是常见的下肢骨折，可导致严重的骨骼肌肉并发症。切开复位内固定是治疗踝关节骨折的标准方法，但术后患者常因关节制动导致肌肉萎缩，严重影响踝关节功能，制约了手术疗效［1］。早期、持续、系统的肌肉训练是预防骨科手术后关节僵硬与肌肉萎缩的关键［2⁃5］。其中踝泵运动是下肢骨折功能锻炼最简便、有效的训练方法，主要通过踝关节的活动带动下肢肌肉收缩，加快血液回流，最终达到消除肿胀以及促进肢体功能康复的效果［6］。目前临床中多通过护士口头宣教完成踝泵锻炼，但该方法时间成本高、患者依从性差，难以到达预期效果。针对这一缺陷，笔者根据踝泵运动的原理设计了踝泵锻炼仪，力求持续、系统辅助患者进行踝泵锻炼，提升踝泵锻炼的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年5月在广东省中医院芳村骨科住院的踝关节骨折术后患者60例。其中男32例，女28例。60例患者均采用切开复位内固定术，手术医生相同，术后宣教护士相同，根据手术日期简单随机方法分为治疗组（30例）和对照组（30例），两组间实验开始前各数据对比情况见表1，两组患者基线资料具有可比性。

1.2 方法及观察指标 两组患者均在术后6 h进行踝泵锻炼，治疗组在首次应用踝泵锻炼仪的同时予口头宣教踝泵锻炼方法、作用，同时每日上下午进行2次踝泵锻炼仪辅助锻炼，每次30 min。对照组进行口头宣教且每日1次，指导患者进行自主踝泵锻炼。比较两组术后3、7 d的肢体肿胀发生率、疼痛评分，术后30 d AOFAS踝⁃后足评分的差异。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 踝泵锻炼仪的制作原理及操作方法

1.3.1 原理及结构 踝关节的踝泵运动（即踝关节背伸和跖屈各30°为一个运动周期），主要作用是通过踝关节背伸和跖屈运动加速下肢血液循环，减轻肢体肿胀，降低肢体疼痛，达到促进骨折愈合的目的。通过杠杆运动原理推动足托来完成踝泵运动，而杠杆运动是在电力作用下通过滑轮运动完成。其基本结构见图1。

1.3.2 使用方法 首先把此踝泵锻炼仪接通电源，将足部置于足托部位，腿部置于腿托部位，通过足底绑带和大腿绑带固定踝关节和小腿于踝泵锻炼仪上，打开开关旋钮，通过滑轮在电力作用下带动杠杆即可进行踝泵锻炼（注：开关旋钮可控制踝泵锻炼仪的速度和时间）。

图1 踝泵段炼仪示意图Fig.1 Schematic diagram of ankle pump section

1.4 效果评价标准 （1）肢体肿胀情况观察：术后第3、7天分别观察两组患者足背部皮肤肿胀情况。足背部皮肤肿胀程度分级：1分：无肿胀；2分：轻度肿胀，较正常皮肤肿胀，皮纹未消失；3分：中度肿胀，皮肤肿胀，皮纹消失；4分：重度肿胀，皮肤肿胀严重，可见张力性水泡。（2）疼痛评估：利用视觉模拟评分法（又称VAS评分）［7］予患者进行术后疼痛评分。VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。观察术后第3、7天患者疼痛评分情况。（3）功能评估：利用AOFAS踝⁃后足评分量表在术后1个月（患者回门诊复查时间段）对两组患者患足进行功能评分。AOFAS踝⁃后足评分量表评分标准：优：90～100分；良75～ 89分；可：50～74分；差：50 分以下［8⁃9］。

1.5 统计学方法 资料经核查后录入SPSS 19.0，计量资料采用±s表示。组间对比根据数据类型采用独立样本t检验、卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验开始前两组组间各数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。治疗3及7 d后，治疗组患者的肿胀评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。治疗3及7 d后对照组疼痛评分与治疗组相比，VAS评分升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。实验前，两组踝关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），各组术后30 d的踝关节的功能评分与实验前踝关节功能评分比较差异具有统计学意义（P＜0.01）；但通过治疗组与对照组术后30 d踝关节功能评分组间对比显示，治疗组踝关节功能评分高于对照组，两组间踝关节功能评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表2 术后肢体肿胀评估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

表2 术后肢体肿胀评估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

组别治疗组对照组t值P值例数30 30术后3 d 1.07±0.25 1.43±0.50-3.559 0.001术后7 d 0.78±0.42 1.22±0.42-3.854 0.000

表3 术后疼痛视觉模拟评分评估（VAS评分）Tab.3 Postoperative pain visual simulation score evaluation（VAS score） x ± s

表4 两组治疗前后踝关节功能评分（AOFAS踝⁃后足评分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

表4 两组治疗前后踝关节功能评分（AOFAS踝⁃后足评分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

组别对照组治疗组t值P值例数30例30例术前48.3±6.91 48.0±7.94-0.173 0.863术后30 d 88.1±5.21 92.97±2.36 4.663 0.00 t值-25.160-29.725 P值0.00 0.00

3 讨论

四肢闭合性骨折患者接受手术切开复位内固定治疗，存在局部肿胀、疼痛症状［10］。而疼痛是导致术后功能锻炼延迟与缺乏的重要原因［11⁃12］。踝泵运动可促进下肢肌肉收缩，防止韧带挛缩、变形、肌肉萎缩、关节僵硬而导致的足下垂；同时能充分发挥肢体的最大潜能及残存功能，提高患侧肢体功能同时降低深静脉血栓的形成［13］。踝部骨折术后肿胀疼痛主要是由于骨折本身已经对周围软组织、肌肉血管等造成损伤，手术切开复位固定治疗会一定程度上加重这种损伤，使得组织保护性地释放多种炎症因子，刺激神经产生疼痛，同时引发肌肉收缩，造成微小静脉及淋巴管回流障碍，局部水分、电解质等深入组织间隙形成肿胀，还能加重肢体疼痛程度［14］。通过踝关节的背屈、跖屈活动，加快静脉血液回流速度，有效地减轻下肢肿胀，同时通过踝泵康复功能锻炼在一定程度上能减轻术后疼痛［15］，提高踝泵训练的有效性，有助于促进踝关节骨折术后患者康复。传统的踝泵运动仅仅靠口头宣教和现场指导模式，由于受患者理解力、依从性及肢体疼痛等因素的影响往往不敢进行踝泵运动锻炼，达不到锻炼效果，难以形成踝泵锻炼的习惯，在一定程度上阻碍了踝关节的快速康复［16］。在本次研究中，对照组30例患者VAS评分4～10分，术后3 d 19例，7 d 8例均因为疼痛而导致依从性差，不能配合主动进行踝泵锻炼。针对以上存在的问题，我科护理人员根据踝关节的运动方式和规律，自主研发踝泵锻炼仪，设计轻巧简便，便于临床和居家使用。笔者将此款踝泵锻炼仪应用于临床，在踝关节术后6 h即按照使用方法辅助患者进行踝泵运动，根据患者耐受程度调节速度，每次锻炼时间为30 min，由于患者进行辅助踝泵锻炼后踝关节处于放松状态，进而疼痛减轻，有利于患者后续进行自主锻炼。本研究发现：踝泵锻炼仪让患者能更加直观地理解什么叫踝泵锻炼，且经过辅助锻炼后患者更加有勇气进行自我主动锻炼，进而形成踝泵锻炼的习惯，同时能解决患者术后因为疼痛不敢进行踝泵锻炼而导致肢体肿胀、疼痛时间延长等一系列问题。

以上临床数据表明，自制踝泵锻炼仪在踝关节骨折术后患者中的正确应用能有效降低踝关节骨折术后肢体肿胀发生率、减轻术后疼痛、促进踝关节的功能恢复，同时能让患者形成良好的踝泵锻炼的习惯，对患者的快速康复起到至关重要的作用。但由于受制于纳入样本数量与随访时间，该仪器的远期疗效尚不明确，需要进一步进行临床研究和评价。