谢军平 彭赖水 徐慧 牛琳霞 杨梅 袁世洋 陶晓南

1南昌大学第二附属医院呼吸与危重症医学科（南昌330006）；2华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科（武汉430022）

肺癌是临床上最常见的肿瘤之一，研究显示，肺癌初诊时大约有15%病例有胸腔积液，约有40%的患者在疾病进展过程中出现胸腔积液［1］，胸水的出现意味着病情进展到晚期和预后较差。且对于良、恶胸腔积液的鉴别，长期以来都是困扰临床医生的难题之一，因此寻找胸腔积液中高敏感性、高特异性的可溶性肿瘤标志物具有重要意义［2-3］。

Livin基因是近年来发现的一种新的抗凋亡基因，它在正常成人的大多数组织中均不表达，但却高表达于许多肿瘤组织中，有研究报道livin蛋白过表达在许多肺癌细胞株和原发性肺癌中，livin是肺癌组织较为特异的基因，在肺癌的发生和发展中起着重要作用［4-5］。目前胸水livin蛋白对肺癌诊断及预后的价值未见报道，因此本研究通过检测胸腔积液中livin蛋白表达状况，探讨其在肺癌致恶性胸腔积液中的诊断价值（包括诊断的特异性和敏感性）及其对晚期肺癌预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：未经任何治疗的中到大量胸腔积液的肺癌患者及非肿瘤患者。

排除标准：只有原发于肺的恶性肿瘤方可入选，其他部位来源的恶性胸水不纳入；伴其他癌症、全身性结缔组织、风湿性疾病者、严重肝肾功能不全、严重低蛋白血症以及伴严重心衰引起胸水患者不纳入；伴肺癌的漏出液患者不纳入。

选取2013-2016年南昌大学第二附属医院呼吸内科及肿瘤科收治的肺癌合并胸腔积液患者72例作为肺癌组，其中腺癌42例（无靶基因突变，未进行靶向治疗）、鳞癌30例。所有患者临床资料完整且收集标本前均未经治疗，全部病例均经电子支气管镜（或）病理活检或细胞学确诊等确定其病理类型，另选取同期在南昌大学第二附属医院呼吸内科住院的性别、年龄及吸烟状态与肺癌组相匹配的良性肺部病变伴胸腔积液患者65例作为对照组，其中结核性胸膜炎22例、肺炎18例、肺脓肿14例、胸部外伤2例、肝硬化5例、心力衰竭4例。肺癌组患者都在本院首次确诊，确诊后适合化疗的均行含铂药物（顺铂或卡铂）为基础行联合化疗，并随访统计生存率。

1.2 方法

1.2.1 样本的收集与处理 患者行胸穿抽取胸水60 mL，离心后，收集上清并保存于-80℃冰箱内，用于测定livin水平。收集样本的同时记录患者住院号、电话等基本信息，以便了解患者的诊治情况及随访。

1.2.2 胸腔积液livin蛋白检测 应用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测胸腔积液livin蛋白水平，ELISA试剂盒均购自美国R&D System公司，所有操作均严格按照相应说明书操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理数据。livin蛋白水平以±s表示，两个组之间的比较采用t检验，使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估livin蛋白水平对肺癌诊断的敏感性和特异性；采用Kaplan⁃Meier法进行生存分析，生存率曲线组间比较采用Log⁃rank检验，Cox回归模型进行预后因素分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌患者基本特征及胸腔积液livin蛋白水平与临床病理因素的关系 如表1所示，肺癌患者胸腔积液livin蛋白水平与患者年龄、性别、吸烟状况、病理类型均无关（P＞0.05），而在肺癌不同分化程度、肿瘤大小及有无颈部淋巴结转移患者间差异有统计学意义（P＜0.05），低分化、颈部淋巴结转移及肿瘤＞7 cm的患者胸腔积液livin蛋白水平较高。

表1 肺癌患者胸腔积液livin蛋白的水平与临床病理因素的关系Tab.1 The relationship between the livin protein level of the pleural effusion and the clinicopathological factors in the patients with lung cancer ±s

表1 肺癌患者胸腔积液livin蛋白的水平与临床病理因素的关系Tab.1 The relationship between the livin protein level of the pleural effusion and the clinicopathological factors in the patients with lung cancer ±s

临床病理因素年龄（岁）≤60＞60性别例数livin（ng/mL）P值32 40 2.52±0.14 2.63±0.07 0.90男 女49 23 2.27±0.08 2.78±0.15 0.21吸烟状况是 否52 20 2.61±0.08 2.72±0.18 0.52病理类型鳞癌腺癌分化程度低分化中/高分化肿瘤大小（cm）≤7＞7颈部淋巴结转移30 42 2.68±0.10 2.57±0.11 0.43 43 29 2.95±0.09 2.13±0.09＜0.000 1 41 31 2.31±0.08 2.99±0.12＜0.000 1有 无40 32 2.31±0.54 2.09±0.67 0.02

2.2 良、恶性胸腔积液livin蛋白水平比较 肺癌组恶性胸腔积液livin蛋白水平显著高于对照组良性胸腔积液［（2.58±0.07）ng/mLvs.（0.89±0.04）ng/mL，P＜ 0.000 1］。

2.3 livin蛋白水平对肺癌恶性胸腔积液的诊断价值 ROC曲线分析显示，胸水livin蛋白水平对诊断肺癌的最佳切分值为2.43 ng/mL，ROC曲线下面积为0.725（95%可信区间0.657～0.793，P＜0.01），根据切分值，可将肺癌患者分为livin蛋白高水平组（＞2.43 ng/mL）和livin蛋白低水平组（≤ 2.43 ng/mL），其对诊断肺癌恶性胸腔积液的敏感性为67.00%，特异性为73.10%（图1）。

2.4 肺癌患者生存期分析 对入组的72例肺癌患者进行随访，其中9例患者随访中给予剔除（因患者死于意外或其他疾病），肺癌患者1年生存率为34.6%。livin蛋白高水平组（＞2.43 ng/mL）中位生存期（P25，P75）为9（4，10）个月，livin蛋白低水平组（≤ 2.43 ng/mL）中位生存期（P25，P75）为 12（6，16）个月。livin蛋白低水平组患者总生存期显著长于livin蛋白高水平组（P＜0.05），不同年龄、性别、吸烟状况、病理类型、分化程度及有无颈部淋巴结转移患者总生存期差异无统计学意义（P＞0.05，表2、图2）。Cox比例风险回归分析显示：胸腔积液中livin蛋白可作为判定伴有胸腔积液的肺癌患者预后的独立危险因素，HR为3.402（95%CI：1.823～4.760，P＜0.05），提示若肺癌患者胸腔积液livin蛋白水平较高，则患者预后较差（表2）。

图1 ROC曲线分析livin蛋白对肺癌伴恶性胸腔积液的诊断价值Fig.1 ROC curve analysis of Livin protein in the diagnosis of lung cancer with malignant pleural effusion

3 讨论

胸腔积液是临床上常见的征象，肺癌、肺结核、结缔组织病、肺炎等许多疾病可伴有胸腔积液，恶性胸腔积液是指原发于胸膜肿瘤或肿瘤转移到胸膜引起的胸液，约50%的肿瘤转移患者有恶性胸腔积液，其中以肺癌为首位［6］。由于良性胸腔积液和恶性胸腔积液的治疗和预后截然不同，故对两者进行鉴别具有重要的意义。对于良、恶胸腔积液的鉴别长期以来成为困扰临床医生的难题之一。常用的各种检查方法都有其局限性，如细胞学检查一直是恶性胸腔积液的主要诊断手段，但其敏感性低，仅有40%～60%［7］，难以满足临床需要；胸膜针刺活检阳性率也并不高，因部分恶性胸腔积液患者仅脏层胸膜受累，且壁层胸膜的转移灶常呈斑点状；其他检查如支气管镜检查、胸腔镜检查等各种方法也有许多缺陷，且阳性率也不能令人满意。因此，寻找胸腔积液中高敏感性、高特异性的可溶性肿瘤标志物成为人们研究的一个热点。Livin基因是近年来发现的一种新的抗凋亡基因，是凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis protein，IAP）家族的新成员，是最强的凋亡抑制因子之一，它有2种剪切方式，分别编码298个氨基酸的 livin α（39 kDa）及编码 280 个氨基酸的 livin β（37 kDa），两者的主要区别是在BIR与RING的连接区域，livin β缺少54 bp的碱基对，正好编码18个氨基酸，在livin α中增加的18个氨基酸可形成一个α螺旋结构，因此，两种异构体在功能上会存在一定的差别［8-9］。人livin蛋白的组织分布特征具有明显的细胞选择性和肿瘤特异性，它在正常成人的大多数组织中均不表达，但却高表达于许多肿瘤组织中，如黑色素瘤、淋巴瘤、肺癌、乳癌、子宫颈癌、前列腺癌［10-11］。有研究报道livin蛋白过表达在许多肺癌细胞株和原发性肺癌中［4-5］，许多肺癌患者体内存在抗livin抗体和抗livin细胞免疫反应［12］。以上研究说明livin是肺癌组织较为特异的基因，在肺癌的发生和发展中起着重要的作用。目前国内外大量研究主要针对肿瘤患者组织标本中livin蛋白的表达，关于livin蛋白在肺癌胸腔积液中的表达状况未见报道。本研究显示肺癌致恶性胸腔积液中可检测到livin蛋白的表达，且肺癌组恶性胸腔积液livin水平明显高于对照组良性胸腔积液，ROC曲线分析显示livin水平的切分值为2.43 ng/mL时，其诊断恶性胸腔积液的敏感性（67.00%）和特异性（73.10%）较高，因此，livin是良、恶性胸腔积液鉴别诊断有意义的生物学标志物之一，对良恶性胸腔积液诊断与鉴别诊断具有良好特异性和敏感性。

表2 肺癌伴恶性胸腔积液患者总生存期的单因素分析及多因素分析Tab.2 Single factor analysis and multiple factor analysis of total survival time in patients of lung cancer with malignant pleural effusion

图2 肺癌患者胸腔积液livin水平与总生存期的关系Fig.2 Relationship between livin level of pleural effusion and total survival in patients with lung cancer

传统的影响肺癌预后的因素包括肿瘤大小、肿瘤的分期、局部淋巴结的转移等，另外一些癌基因或抑癌基因的异常（如k⁃ras、p53基因的基因突变）等都是影响预后的因素［13-15］，然而对晚期肺癌（ⅢB期或Ⅳ期）来说，影响预后的基因，目前国内外报道甚少。有研究认为，livin基因的表达与肿瘤的临床病理学参数（如恶性程度、疾病的进展）密切相关，阻断livin的表达可促进肿瘤细胞的凋亡及增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性［16］。因此livin基因的表达可能成为肿瘤患者一种预测预后标志物，目前国内外关于livin蛋白在肺癌胸腔积液中的表达情况以及它对晚期肺癌患者临床预后的价值未见报道。本研究结果显示，在肺癌伴胸腔积液患者中，livin低水平组（≤2.43 ng/mL）总生存期明显高于livin高水平组（＞2.43 ng/mL）。对肺癌患者进行Cox比例风险回归分析，结果显示恶性胸水中livin蛋白表达水平是晚期肺癌患者预后的独立危险因素，并且由此推测肺癌患者胸腔积液中livin水平与肿瘤的发生、发展密切相关。

总之，胸腔积液livin蛋白水平可作为肺癌伴胸腔积液诊断及预后评判的独立指标，未来关于胸腔积液中livin蛋白表达对肺癌诊断及预后价值的研究仍需大规模的临床研究进行确认，并且可考虑胸水livin蛋白与其他指标联合检测以提高对肺癌诊断的敏感性和特异性。