向 亮，贺洪辉，侯 威，周淑平，陈朝祥（南华大学附属南华医院关节与运动医学科，湖南衡阳421002）

股骨粗隆间骨折好发于老年人，以往动力髋螺钉（DHS）是治疗股骨粗隆间骨折最常用的术式。但有研究发现，对累及大粗隆外侧壁的骨折采用DHS固定容易发生髋关节内翻畸形，骨折移位，甚至内固定失败的发生[1]。髓内固定如股骨近端防旋髓内钉（PFNA）可避免外侧壁骨折引起股骨干内移、头颈骨折块塌陷等并发症。针对外侧壁完整与否，股骨粗隆间骨折内固定方式的选择是目前研究的热点。然而，目前在外侧壁的完整性对PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效的影响研究较少。作者通过回顾性分析2015年1月至2016年10月在本院行PFNA内固定治疗的84例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，分析大粗隆外侧壁的完整性与PFNA治疗股骨粗隆间骨折疗效的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析应用PFNA治疗的84例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据术前患髋正侧位X线片所示外侧壁情况，将本组患者分为外侧壁骨折组及外侧壁完整组。外侧壁骨折组患者38例，其中男 18例，女 20例；年龄 62～91岁，平均（75.5±1.8）岁；左侧15例，右侧23例；按AO/OTA分型：31-A2型14例，31-A3型24例；其中合并冠心病5例，慢性支气管炎、肺气肿7例，糖尿病8例，高血压10例，其中合并2种以上疾病6例，合并3种以上疾病3例。外侧壁完整组患者46例，男22例，女24例；年龄59～89岁，平均（75.8±2.0）岁；左侧 24例，右侧22例；均为 AO/OTA 31-A2型；其中合并慢性支气管炎、肺气肿5例，冠心病6例，糖尿病10例，高血压15例，其中合并2种以上疾病11例，合并3种以上疾病5例。患者从受伤到手术的时间1～9 d，平均3.5 d。所有骨折均为闭合性骨折；所有患者伤前均能独立行走，致伤原因：跌倒伤75例，交通伤9例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 给予患者腰硬联合麻醉，患者取仰卧位于牵引床上，患侧臀部用软枕垫高，患肢稍内收，牵引闭合复位。C臂机透视见骨折复位满意后，消毒、铺巾单，从股骨大粗隆顶点向近端做一长约4 cm皮肤切口。依次切开皮肤、皮下组织，阔筋膜，钝性分开臀中肌暴露大粗隆顶部，扪及大粗隆顶点，在顶点稍偏外侧的前1/3处开口，扩髓，插入导针，透视下证实导针位于股骨髓腔后安装保护套筒，扩口后插入主钉，安装瞄准架，向股骨头颈内钻入导针，透视见导针位置良好，测深，扩孔，向股骨头颈内打入适长螺旋刀片，经皮置入远端锁钉，安装尾帽，冲洗切口，止血，放置引流，逐层缝合。

1.2.2 围手术期处理 入院后完善相关检查，评估患者全身状况，排除手术禁忌证。术前30 min及术后24 h内静脉滴注第二代头孢菌素预防感染。切皮前15 min应用生理盐水100 mL+氨甲环酸1 g静脉滴注减少术后隐性失血，术后常规予利伐沙班片每天10 mg抗凝35 d预防下肢深静脉血栓。对术后复查血红蛋白浓度低于70 g/L的患者输血纠正贫血，血红蛋白在70～100 g/L之间者看贫血症状严重程度决定是否输血。术后第1天开始行股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼，术后第4周开始看骨折愈合情况逐渐扶步行器部分负重行走。

1.2.3 随访及疗效评价 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后第1天拍摄髋关节正侧位片，观察是否存在医源性股骨外侧壁骨折。术后每月门诊复查1次直至骨折愈合，复查时拍摄髋关节正侧位片，观察骨折愈合情况及内固定物有无移位、松动、断裂等情况，记录术复查后部分负重的时间、完全负重的时间及骨折愈合时间等。术后1年随访时应用髋关节Harris评分评估疗效。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。对两组的手术时间、术中出血量、术后部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间采用独立样本t检验，Harris评分优良率的比较采用χ2检验，股骨外侧壁的完整性与疗效之间的相关性采用Spearman等级相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组获得1年以上随访78例患者，其中外侧壁骨折组33例，外侧壁完整组45例，随访时间12～34个月，平均（18.3±0.7）个月；5例患者（外侧壁骨折组 4例，外侧壁完整组1例）在术后1年期间死亡（其中死于肺部感染3例，死于心肌梗死1例，死于心力衰竭1例）。外侧壁骨折组和外侧壁完整组的手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。外侧壁骨折组的术后部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间均长于外侧壁完整组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（±s）

注：−表示无此项

组 别外侧壁骨折组外侧壁完整组n 33 45 t P− −手术时间（min）59.0±9.0 58.0±10.0 0.740 0.460术中出血量（mL）129.0±42.0 133.0±48.0−0.430 0.670

表2 两组患者术后部分骨折时间、完全负重时间、骨折愈合时间比较（±s，周）

表2 两组患者术后部分骨折时间、完全负重时间、骨折愈合时间比较（±s，周）

注：−表示无此项

组别外侧壁骨折组外侧壁完整组n 33 45 t P− −术后部分负重时间11.2±2.2 7.3±2.1 7.800 0.000术后完全负重时间15.2±2.2 118±2.1 6.800 0.000术后骨折愈合时间19.6±2.2 15.5±2.0 8.500 0.000

本组获得随访的患者中，外侧壁骨折组术后第1天复查髋关节正侧位X线片发现有8例（17.4%）发生医源性外侧壁骨折。外侧壁骨折组患者术后1年时Harris评分平均为（81.2±7.5）分；优良率为70.0%；外侧壁完整组患者术后1年时Harris评分平均为（89.5±4.0）分，优良率为88.9%。两组优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.515，P=0.034）。见表3。随访期间无一例发生骨折移位和不愈合，无一例出现内固定松动及断裂等并发症，无一例行翻修手术。Spearman等级相关分析认为股骨外侧壁的完整性与PFNA的疗效之间存在相关性（P＜0.05）。

表3 两组髋关节Harris评分优良率的比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折治疗的目的是避免或减少并发症、早期下地活动，尽快恢复关节功能。股骨粗隆间骨折以内固定治疗为主，主要包括髓外固定（以DHS为代表）和髓内固定（以PFNA为代表）。目前，对内固定的选择有诸多争议。以往认为骨折稳定固定的关键是后内侧骨块的解剖复位。然而，DHS固定股骨粗隆间粉碎性骨折若同时伴有内侧壁骨折，因内侧壁对股骨头颈没有良好支撑力，若再伴有大粗隆外侧壁骨折，股骨头颈骨块将沿拉力螺钉的方向向外侧发生滑动，股骨干内移，导致骨折复位丢失、内固定失效，最终造成骨不连、髋内翻及肢体短缩等并发症[2]。由此，Gotfried提出了大粗隆外侧壁的概念，也称股骨外侧壁或股骨外侧皮质，它指的是小粗隆平面以上的股骨外侧皮质。

张世民等[3]通过CT测量20例股骨粗隆间骨折患者发现股骨外侧壁皮质厚度仅（2.3±0.5）mm。尹凤举[4]通过临床研究发现患者的骨折分型及外侧壁厚度是影响DHS治疗外侧壁完整的股骨粗隆间骨折疗效的重要因素。同时，有研究表明，大粗隆外侧壁的完整性在后内侧骨块存在时对股骨粗隆间骨折的治疗起着关键作用[5]。PALM等[6]在一项研究中发现，DHS治疗股骨粗隆间骨折患者中有31%发生了外侧壁骨折，经研究发现外侧壁破裂是再次手术最重要的独立预测因素，高于拉力螺钉在股骨头内的位置。吴银生等[7]对髓内与髓外固定治疗股骨粗隆间骨折的生物力学测定后发现股骨外侧壁完整时髓内与髓外固定均有较强的稳固性，但股骨外侧壁破损时髓内固定具有更强的稳固性。故对外侧壁危险型及外侧壁不完整型股骨粗隆间骨折应选择髓内固定（如PFNA）而不是DHS[8-9]。PFNA是一种髓内固定系统，其螺旋刀片是通过压缩松质骨打入股骨头颈内，从而增加防旋性和角度稳定性，尤其适用于老年骨质疏松患者。PFNA置入时不必剥离外侧壁附着的肌肉组织，保留了肌肉对外侧壁的保护作用，同时保护了外侧壁的血运。即使术前伴有外侧壁骨折或术中出现外侧壁骨折，粗大的主钉对股骨头颈部的有效支撑起到了外侧壁的部分作用，同样有利于骨的愈合。

本研究中，外侧壁骨折组术后部分负重时间、完全负重时间及骨折愈合时间均长于外侧壁完整组，外侧壁完整组患者的疗效优于外侧壁骨折组。外侧壁骨折组有8例[17.4%（8/46）]术中发生医源性外侧壁骨折，低于文献报道的发生率（79.4%）[10]，作者认为PFNA手术中应尽量避免发生外侧壁骨折。尽管PFNA具有中心固定、力臂短和成角稳定性好等优点，但仍有出现内固定失败的可能，特别是外侧壁骨折伴有后内侧骨折块这种稳定性非常差的情况。对合并外侧壁骨折的患者必要时可以对外侧壁进行重建。王志刚等[11]对A3型股骨粗隆间骨折患者行PFNA治疗时对大粗隆外侧壁进行重建后发现，重建组的内固定失效率、Offset短缩、骨折愈合时间均少于未重建组，末次随访Harris评分优良率重建组优于未重建组。本研究中78例患者骨折均愈合，对伴有外侧壁骨折者均未做外侧壁重建，并未发生骨折内固定失败的情况，分析其原因可能是作者对这类患者通过减少活动、延迟下地负重的时间使骨折愈合，避免了内固定失败发生。然而，本研究结果显示，外侧壁骨折患者的活动能力受到较大影响，功能恢复较慢、较差。同时作者还发现，通过延长卧床时间来避免骨折不愈合可能会增加并发症及死亡风险，本组患者术后1年死亡率为6.4%（5/78），其中4例均为外侧壁骨折组患者，分析其原因可能与避免患者内固定失败而延长卧床时间导致相关并发症有关。

综上所述，外侧壁的完整性与PFNA治疗股骨粗隆间骨折疗效密切相关，外侧壁完整的患者疗效优于外侧壁骨折患者。术中应尽量避免发生医源性的外侧壁骨折，术后注意相关并发症的防治。