李长栓，张 杰（洛阳市第三人民医院胸心血管外科，河南 471002）

心脏手术后因心脏的手术创伤或体外循环等多种原因常出现各种心律失常，包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常，凡是引起循环功能紊乱的，一般都较危重，需要给予积极的处理，包括改善缺氧状态，维持体液平衡，纠正酸碱电解质紊乱，尤其是纠正低钾、低镁血症［1］。内环境改善后一般的心律失常都可以纠正，但如果心律失常比较顽固，尤其是出现室性心律失常，这就需要选择适当的抗心律失常药物。心律失常药物大部分是通过阻滞心肌细胞上的钠、钾、钙通道而发挥作用，且均对心肌细胞有一定程度的抑制作用，进而影响患者心脏功能，严重时可致心肌停止收缩引起心脏骤停［2］。胺碘酮是有效治疗各种心律失常的Ⅲ类抗心律失常药物，可以用于治疗各种类型的心律失常，尤其适合治疗其他抗心律失常药物无法控制的心律失常［3］。本研究采用随机对照的方法观察了胺碘酮联合门冬氨酸钾镁与单用门冬氨酸钾镁在治疗心脏手术后心律失常的临床差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月在本院胸心血管外科择期实施心脏外科手术的60例患者作为研究对象。入选标准：择期行心脏手术患者（心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术），年龄大于38岁，性别不限；心功能Ⅰ～Ⅲ级[美国纽约心脏病协会（NYHA）分级]；术前患者血钾浓度为3.5～5.5 mmol/L，血镁0.6～1.2 mmol/L。排除标准：（1）严重的心绞痛及心力衰竭难以控制；（2）严重窦房结功能异常；（3）Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞；（4）心动过缓引起晕厥；（5）慢性阻塞性肺疾病；（6）对本品过敏。对于符合标准的手术患者按照随机分配的原则分为试验组和对照组。试验组32例，其中男18例，女 14例；平均年龄（56.4±11.2）岁；平均体重指数（22.7±5.6）kg/m2；其中心脏瓣膜置换12例，搭桥 20例。对照组28例，其中男16例，女12例；平均年龄（53.6±12.3）岁；平均体重指数（24.2±4.2）kg/m2；其中心脏瓣膜置换10例，搭桥18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 给药方案 （1）试验组术后（包括术后当天）分别给予胺碘酮和门冬氨酸钾镁适量应用微量泵泵入；对照组给予门冬氨酸钾镁适量应用微量泵泵入。两组均持续给药3 d，监测血钾水平，以4.5～5.5 mmol/L作为参考值。（2）合并用药：术后常规应用多巴胺、硝酸甘油微量泵泵入，如发生严重并发症，相关用药另进行详细记录。

1.2.2 观察指标 （1）术后进行持续心电监护，观察记录患者心率。（2）记录患者血压、心率的变化，统计多巴胺和硝酸甘油用量，应用心脏彩色多普勒超声检查射血分数。（3）生化指标：血钾、血镁、肾功能，其他不良反应。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行数据处理。计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料情况 （1）术后当天，第1、2天两组患者补充钾的总量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）术前、术后两组患者的血钾、血镁水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 心律失常情况

2.2.1 两组患者心律失常发生率比较 术前两组患者心律失常（包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后当天，第1、2天观察组心律失常发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心律失常发生率比较［n（%）］

2.2.2 两组患者术后心功能比较 术后观察组通过微量泵应用多巴胺、硝酸甘油的单位时间药物量明显减少，床旁心脏彩色多普勒超声显示左室射血分数有明显的提高。见表2、3、4。

表2 两组患者术后多巴胺应用比较（±s，mg/h）

表2 两组患者术后多巴胺应用比较（±s，mg/h）

注：−表示无此项

组别 术后第1天n 术后当天 术后第2天试验组对照组12.0±2.5 20.0±3.5−6.334 0.028 32 28 tP− −14.0±3.5 24.0±4.5−5.125 0.033 10.0±2.5 16.0±3.0−7.115 0.019

表3 两组患者术后硝酸甘油应用比较（±s，mg/h）

表3 两组患者术后硝酸甘油应用比较（±s，mg/h）

注：−表示无此项

组别试验组对照组n 32 28 tP− −术后当天1.4±0.4 2.5±0.6−5.532 0.031术后第1天1.2±0.3 2.2±0.5−6.128 0.029术后第2天1.0±0.2 2.0±0.3−7.115 0.019

表4 两组患者术后射血分数比较（±s，%）

表4 两组患者术后射血分数比较（±s，%）

注：−表示无此项

组别试验组对照组n 32 28 tP− −术后当天45.9±4.2 36.4±3.8−4.589 0.041术后第1天48.6±4.3 38.5±3.4−7.235 0.021术后第2天53.7±4.1 41.8±3.5−8.126 0.012

3 讨 论

心脏手术后由于心脏的创伤、应激及内环境稳态被打破，会发生各种心律失常，其中房颤的发生率可达到50%［4］。室性早搏、室性二联律也是心脏术后较常见的心律失常，对于偶发室性早搏，可能是由于心肌细胞术后在恢复过程中的短暂离子通道功能异常，一般可不予处理［5］。但是，患者一旦出现恶性心律失常，如快心室率心房颤动、频发的室性早搏、频发室性二联律、心室过速、心室颤动等，如果不及时、果断地给予治疗，纠正心律失常造成的循环功能障碍，将造成严重的后果，导致患者迅速死亡［6］。国外有大规模临床试验表明，胺碘酮不仅可以有效控制心律失常，还能进一步降低心肌梗死后死亡率［7］。

心脏手术后由于体外循环影响或者细胞内环境酸碱平衡紊乱造成低钾、低镁血症，使心肌细胞兴奋性增高，同时使异位节律细胞的自律性增高，极易造成心律失常［8］。在心肌细胞内，钾、镁离子是十分重要的阳离子，钾离子的平衡电位即心肌细胞的平衡电位。心肌细胞去极化始于钾通道的开放，而镁离子是激活腺苷三磷酸（ATP）酶系统的重要组成部分，对心肌细胞离子通道起到稳定作用［9］。当心肌细胞受到阈刺激时，K+通道的快速开放使心肌细胞快速去极化，使全部心肌协调一致收缩，使心肌收缩力增强，促使心脏做功。在冠状动脉狭窄所致的心肌缺氧时，维持K+的浓度对心肌有保护作用［10］。当出现低钾血症时，心肌细胞上的离子通道不稳定性增强，心肌兴奋性增加，异位兴奋点自律性增强，会出现各种心律失常［11］。当出现低镁血症时，细胞膜上的钠钾泵功能受到损坏，造成细胞两侧离子浓度不均衡，这种不均衡性使心律失常难以控制。补充镁离子，可以使细胞膜上的钠钾泵恢复功能，不仅可以维持细胞内外电解质的平衡，还可以为细胞的代谢提供能量，维持细胞电活动的稳定，从而减少心律失常的发生［12］。本研究应用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁，旨在排出低钾、低镁血症对正常心律的干扰。

胺碘酮是具有多环节作用的广谱抗心律失常药物，对心房纤颤、室性早搏、室性二联律、心室过速、心室颤动等严重心律失常都有作用，因此，在临床上治疗心律失常通常作为首选。其药理作用表现为延长心肌细胞动作电位三相，进而降低窦房结自律性，抑制异常冲动的传导［13］。有临床研究证实，应用β受体阻滞剂也可以用来预防或治疗术后心房颤动等心律失常的发生，但是β受体阻滞剂由于作用的宽泛性存在禁忌证，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、行瓣膜置换手术及急性心力衰竭的患者，这些患者术后应用β受体阻滞剂受限。因此，术后应用胺碘酮微量泵泵入克服了这一限制。

KLUGER等［14］发现，在高度怀疑术后可能出现心律失常的患者，或术前已经存在心律失常，术后心律失常可能加重，甚至演变为恶性心律失常时，术前给予小剂量胺碘酮片，可有效降低心脏外科手术后心律失常的发生。本研究结果显示，胺碘酮经过微量泵持续泵入，对心脏手术后各种心律失常有效率可达到96%，表明胺碘酮在治疗心脏手术后各种心律失常方面均有良好的疗效。尽管胺碘酮在治疗心脏手术后心律失常的广谱性、可靠性得到临床医师的肯定，但临床上引起心律失常的原因又是多样的。在临床上应用该药时，应注意区分是否存在其他引起心律失常的诱因，应对这些诱因一一给予纠正，如血容量不足时应及时补充血容量，改善呼吸功能纠正低氧血症，维持内环境酸碱平衡，防止电解质紊乱，尤其注意心脏术后补充钾、镁离子并及时给予监测。心脏手术后患者心脏功能本身也受到抑制，术后有一个恢复期，应注意改善心肌细胞的营养代谢。如若需要长期应用，控制心律失常，建议改为口服给药，并定期监测甲状腺功能、肺功能、肝脏功能等［15］。结合心电图、血压、心脏彩色多普勒声等指标认为应用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁针治疗心脏手术后心律失常、改善心脏功能方面是安全、有效的。

本研究结果显示，术后当天、第1、2天两组患者补充钾的总量及术前、术后两组患者的血钾、血镁水平比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。考虑心脏手术后在纠正电解质紊乱的基础上，尤其是补充钾、镁离子，胺碘酮在治疗心律失常方面突触明显优势。术后观察组患者心律失常发生率，无论是室性早搏、室性二联律，还是心房纤颤发生率均低于对照组；考虑可能胺碘酮参与稳定心肌细胞兴奋性，延长动作电位的时程。由于心脏术后患者，术后前3 d受到引流管、微量泵、有创监测的限制，难于应用NYHA分级标准评价心脏功能。因此，选择复查心脏射血分数，观察术后心脏，尤其是左心室的活动度来评价心脏功能，观察组的心功能较对照组有明显改善明显。