赵智勇，张 娜，刘妍研，朱丽艳，吴 艳，吴丽娜，李爱军（迁西县人民医院，河北唐山064300）

功能性便秘是指除外器质性病因和肠易激综合征，由饮食习惯改变、生活节奏加快、精神压力增大等多种因素导致的慢性便秘，主要表现为排便困难或费力、粪质干结、排便量少且次数明显减少（每周小于3次）。有研究对功能性便秘患者进行心理学调查，结果显示50%以上的患者存在不同程度的抑郁状态[1]。另有研究表明，抑郁患者胃肠道分泌消化液减少，肠蠕动功能减弱，产生便秘的临床表现，而短期便秘可能不会引起抑郁[2]。因此，在诊疗过程中，重视和辩证调和功能性便秘与抑郁存在相关性，对于有效缓解和治疗功能性便秘伴抑郁非常重要。作者运用小柴胡汤加减治疗功能性便秘伴抑郁患者46例，临床评价效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集2016年5月至2017年6月在本院门诊治疗的功能性便秘患者100例，试验及随访过程中有10例脱落，共90例患者纳入数据统计，其中男 48例，女 42例；年龄 23～67岁，平均（38.4±6.3）岁；病程 0.6～15.0年，平均（6.1±1.5）年。将 90例患者分为治疗组和对照组，治疗组46例，其中男25例，女21例；年龄 23～65 岁，平均（38.1±5.7）岁；病程 1～14 年，平均（6.4±1.1）年；对照组 44例，其中男 23例，女 21例；年龄 24～67 岁，平均（38.9±5.6）岁；病程 0.6～15.0 年，平均（6.7±1.4）年。两组患者治疗前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 （1）年龄18～70岁，男女性别不限；（2）功能性便秘诊断符合罗马Ⅲ诊断标准[3]：①排便费力；②排便不尽感；③粪质干燥硬结；④每周排便次数少于3次；（3）抑郁诊断标准[4]：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，评分 7～24分的患者；（4）病程大于 6 个月以上，72 h结肠排空率小于80%；（5）有固定的联系方式，自愿参加并配合治疗，接受随访，签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）伴心、肝、肾等重要脏器严重功能不全；（2）合并肠道器质性疾病者；（3）合并脑器质性疾病或躯体疾病伴发的抑郁状态；（4）合并严重神经官能症或精神疾病者；（5）HAMD评分小于7分或大于24分者。符合上述1项即予以排除。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 治疗组 采用院内方小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤加减处方为：柴胡30 g、桅子15 g、黄芩20 g、郁李仁 10 g、白术 10 g、茯苓 10 g、半夏 10 g、党参 10 g、陈皮10 g、甘草 10 g、生姜 10 g、大枣 10枚。若为血虚型便秘，此方中可加入适量枳实和厚朴。若患者为血虚型便秘，此方中可加入适量当归和川芎。若患者有精神困倦等症状，此方中可加入适量远志。水煎服，每次150 mL，每天2次。2周为1个疗程，共4个疗程。

1.2.1.2 对照组 对照组患者予以每次乳果糖口服液10 mL治疗，每天3次，疗程同治疗组。

1.2.2 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[5]中的便秘疗效标准。（1）痊愈：便质转润，解时通畅，2 d内排便大于或等于1次，积分0～1分；（2）显效：症状明显改善，便质转润，3 d内排便，腹胀明显缓解，积分较治疗前降低大于或等于2/3；（3）有效：粪质干结硬块及间隔时间有所改善，排便欠畅，积分较治疗前降低大于或等于1/2；（4）无效：症状无改善，积分无变化。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后便秘症状积分比较 治疗1个月后，两组便秘症状积分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组便秘症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，治疗组便秘症状积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后便秘症状积分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后便秘症状积分比较（±s，分）

注：与同组治前比较，aP＜0.05；与对照组治疗6个月比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组治疗后6个月2.50±1.30b 3.47±0.77治疗前9.25±1.68 9.72±1.53治疗后1个月6.24±1.25 5.85±1.06a

2.2 两组治疗前后HAMD评分比较 治疗1个月后，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，治疗组HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后 HAMD 评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后 HAMD 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组治疗后1个月15.27±5.84a 15.14±3.25治疗前19.33±4.69 18.83±4.78治疗后6个月9.28±1.56a 11.23±1.98

2.3 两组临床疗效比较 治疗组总有效率[87.0%（40/46）]高于对照组[75.0%（33/44）]。见表3。

3 讨 论

中医认为便秘不仅是大肠的问题，还与肺、肝、脾、肾、心均密切相关[6]。肺主降，与大肠相表里，肺的降肃有利于大肠传导；肝主升，与肺相协调，通畅全身气机；小肠受热于心，移热于大肠，使大肠中的水生气化；脾主运化，肾主大小便，思伤脾，脾受损而无以充养于肾。五脏不调，湿寒热邪之气结于肠胃，肠道失于濡养，津液燥结，大肠壅塞。同时大肠燥矢累积，也会影响到其他脏腑[7]。《内经》也提出五脏功能失调可致肠道传导失司而引发便秘[8]。有研究报道，肠道功能可同时受到自主神经和神经内分泌系统的影响和控制[9]。抑郁患者便秘可能是通过大脑皮层影响自主神经系统，使胃肠道分泌消化液减少，或通过抑制外周自主神经系统对结肠的支配，使肠蠕动功能减弱，发生障碍，从而引起便秘[1]。因此，功能性便秘患者多悲伤、忧虑，或疑心健忘。

小柴胡汤首次发现于《伤寒论》，文中指出小柴胡汤具有和解少阳、通达气机的疗效，用于治疗少阳枢机不利、三焦不通所致的“不大便”[10]。本研究小柴胡汤由柴胡、桅子、黄芩、郁李仁、白术、茯苓、半夏、党参、陈皮、甘草、生姜、大枣组成。柴胡，味苦，升阳达表，可疏解肝胆之郁，用于肝郁气滞；栀子主治心火懊恼，泄大小肠热，与柴胡并用，合而为君。黄芩，味苦，性寒，以养阴，有顺降上逆之气、清热燥湿、泻火解毒的功效；郁李仁质润多脂，润燥滑肠，与黄芩共为臣辅助君药升发肝阳。白术、茯苓、大枣、半夏健脾益气和胃，陈皮行气，党参扶助正气，生姜辛散开结，甘草调和诸药，众药共为佐使，使心中郁结得以消散，大便得以排出。在本方临床应用中，若为血虚型便秘，此方中可加入适量枳实和厚朴。若患者为血虚型便秘，此方中可加入适量当归和川芎。若患者有精神困倦等症状，此方中可加入适量远志[11]。现代药理学指出，小柴胡汤在治疗便秘伴抑郁方面具有以下机制[12]：（1）调节内源性代谢产物保护脑组织，修复神经元细胞功能，调节单胺类神经递质水平特别是脑内 5-羟色胺（5-HT）含量，发挥抗抑郁作用[9]；（2）调节下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能，升高血中肾上腺素和去氧皮甾酮浓度，起到抗抑郁的作用；（3）刺激肠蠕动，提高直肠的敏感性；（4）改善肠道微循环，增多肠腔内水分，润滑肠壁，软化粪质；（5）选择性调节结肠平滑肌舒缩，改善肠神经的功能。

乳果糖是治疗慢性便秘的A级推荐药物，又称寡果糖，因其在小肠内无法被分解成单糖，不易被吸收，可直达结肠[13]。首先，可在结肠菌群作用下转化分解为相对分子法量化的有机酸，降低肠道pH值，通过增强肠道渗透作用，增多结肠内容物，从而湿润粪便，刺激肠蠕动，恢复结肠的正常生理节律；其次，乳果糖可通过增殖肠道内双歧杆菌，抑制有害菌群增长的作用，维持肠道的菌群平衡。乳果糖因不良反应极少，起效快，在临床应用普遍，但存在停药后易复发的缺点。

从本研究结果来看，两组治疗后1个月便秘症状积分低于及HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），对于短期疗效对照组优势较明显。治疗后6个月，治疗组的便秘症状积分和HAMD评分均低于对照组，且总有效率高于对照组，远期疗效优势明显。本研究提示功能性便秘与郁症互为辩证、互为因果，治疗原则应以通为贵，以润为宜，以调和五脏，消散郁结为辅。小柴胡汤加减方疏肝理气，泻火解毒，扶助正气的药理作用，从便秘为因抑郁为果的角度，提高了功能性便秘的治疗效果，从抑郁为因、便秘为果的角度，降低了功能性便秘的复发率。

综上所述，应用小柴胡汤加减治疗功能性便秘伴抑郁，便秘症状得到有效治疗，同时可缓解患者的抑郁状态，有效干预了功能性便秘与抑郁的恶性循环，远期疗效肯定。