李显华，陈钊军（武警边防部队总医院麻醉科，广东深圳 518029）

随着卫生医疗负担的日益加重和患者医疗舒适度需求的不断提高，肛肠疾病日间手术将会日益增多，麻醉要求也随之提高，既往本科探讨小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻，取得很好的效果[1]，但患者有时会出现瘙痒等不适情况。本文将进一步探讨布比卡因复合右旋美托咪定腰麻在该类手术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年9月至2017年9月肛肠手术患者80例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ，年龄18～55岁，其中混合痔41例，肛周脓肿10例，肛瘘29例。将患者随机分为A、B两组，每组40例。排除标准：穿刺部位感染、腰椎畸形、创伤史、手术史、凝血功能障碍、身体感觉痛觉异常者。所有患者均知情同意，本研究经武警边防部队总医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常规禁食，入室后给予常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度，建立静脉通路，麻醉前静脉滴注乳酸林格液体500 mL。两组患者均取左侧卧位，选择L3～4间隙行腰麻，穿刺成功后向尾端注入局部麻药（速度0.1 mL/s）。A组药物为布比卡因0.4 mL+芬太尼15µg+50%葡萄糖0.05 mL，B组药物为0.75%布比卡因0.4 mL+右旋美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170416BP）5 µg+50% 葡萄糖 0.05 mL。然后立即取平卧10 min。如果出现阻滞不全或失败，将改行全身麻醉，入室后充分镇静。每3分钟量测动脉血压，血压低于原血压25%时，视为低血压，立即给予补液，静脉注射多巴胺2 mg，心率低于55次/分给予阿托品。同时面罩吸氧维持血氧97%以上。

1.2.2 观察评定指标

1.2.2.1 感觉阻滞效果评定 局部麻醉药注入结束开始计时，至患者自测肛周完全无痛的时间为感觉阻滞起效时间，至术毕静止时伤口疼痛的时间为感觉阻滞持续时间。

1.2.2.2 运动阻滞评分 采用改良Bromage评分法，评分标准：B1足和膝关节运动自如为1分；B2足易动而膝关节运动困难为2分；B3足能动而膝关节运动障碍为3分；B4足和膝关节都不能运动为4分。

1.2.2.3 肛门松弛度（令患者主动收缩） 判定标准0分：肛门完全松弛，收缩无反应；1分：肛门不完全松弛，收缩可见反应；2分：肛门稍松弛，收缩反应减弱；3分：肛门不松弛，收缩反应如常。

1.2.2.4 满意度评价 外科医师、患者均对麻醉方案不知情，在进行补救措施（辅助用药）前，医师根据提供术野情况，术后24 h患者根据自我感觉进行评价。满意度分级：0分；很不满意；1分，不满意；2分，满意；3分：非常满意。

1.2.2.5 不良反应 观察低血压、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒、术后头痛等不良反应。如出现不良反应，应根据患者情况进行相应处理。

1.3 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，计数资料以率或构成比表示，采用秩和检验，组间比较采用成组设计资料的单因素方差分析，组间满意度、麻醉效果比较采用列联表分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况比较 两组患者性别、年龄、ASA分级、手术类型及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组患者感觉运动阻滞情况比较 两组术前、术后血流动力学均出现显著变化。B组感觉阻滞起效时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组镇痛持续时间、Bromage评分和肛门松弛度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者感觉运动阻滞情况比较

2.3 两组麻醉并发症发生情况比较 两组术后恶心、呕吐、尿潴留、低血压、低血氧发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但B组瘙痒发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者和医师满意度情况比较 两组外科医师满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但患者满意度B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 患者和医师满意度[n（%）]

3 讨 论

日间手术麻醉要求感觉阻滞起效快，镇痛持续时间长，手术时肛门松弛度好，术后肢体运动影响小。日间手术有其特殊性，患者在舒适的状态下要求当天出院，一般有以下要求：（1）不出现眩晕；（2）运动阻滞恢复良好；（3）可以耐受的疼痛；（4）外科情况稳定。小剂量的布比卡因可以减少运动阻滞，尽快恢复运动，但相对镇痛时间不足，蛛网膜下腔加入辅助用药如可乐定、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定可满足要求。

鞘内给予脂溶性阿片类药物芬太尼，能够快速起效，具有较长的持续时间且不增加运动阻滞[1-2]。但瘙痒是较常见的并发症，且瘙痒为芬太尼剂量依赖性。本研究中选择的芬太尼剂量15µg，瘙痒发生率为15.0%（6/40），患者满意度相对降低。α2肾上腺能受体激动剂、右美托咪定等无该类并发症，患者满意度也相对较高。

国外右美托咪定鞘内注射临床应用和研究也较常见。国内右美托咪定鞘内注射不在说明书的适应证范围内，仅在临床研究中应用。国内右美托咪定鞘内注射的研究[3]中药品来自同一厂家（江苏恒瑞医药股份有限公司），显示该研究的右美托咪定行腰麻安全可靠。

既往研究中，由于患者个体差异大，采用0.75%布比卡因0.5、0.3 mL，0.5 mL组低血压发生率高于0.3 mL组，0.3 mL组有个别患者出现肛门松弛度不够，需要辅助用静脉药[1]。因此，本研究选用0.75%布比卡因0.4 mL作为基本研究剂量。

右美托咪定是高选择性激动α2肾上腺能受体激动剂（α2肾上腺能受体亲和力是可乐定的10倍），可抑制交感活性、抑制应激反应、稳定血流动力学，镇静、镇痛、抗焦虑作用更明显，仅有轻微的呼吸抑制，且与阿片类药物的呼吸抑制作用无协同作用。静脉注射右美托咪定辅助椎管内麻醉，显示出术中镇静效果优良，术后镇痛效果佳[4]。硬膜外单次注入小剂量的右美托咪定0.5µg/kg，能提供更好的术后镇痛质量，且术中不良反应少[5]。

目前，国内外已有较多研究显示，右美托咪定可以安全辅助应用于腰麻[6-9]。GUPTA等[10]在双盲随机研究中比较了右美托咪定2.5、5.0、10.0µg三组剂量在腰麻中的特性，发现2.5µg和5.0µg右美托咪定组感觉和运动阻滞更早，镇痛时间延长，而10.0µg组相对不良反应如心动过缓发生率较高。王海鹂等[11]将右美托咪定注射液2.5、5.0、7.5µg三组剂量针对患者进行了对照研究。表明5.0µg右美托咪定复合布比卡因蛛网膜下腔阻滞能明显缩短感觉、运动阻滞起效时间，延长感觉及运动维持时间，且并发症少。因此，该研究选择了5µg的盐酸右美托咪定进行研究。但张锦华等[12]应用蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因10 mg+右美托咪定10µg在剖宫产术中发现较复合舒芬太尼感觉、运动阻滞起效时间缩短，持续镇痛作用时间延长，腹肌松弛程度高，牵拉反应程度低，瘙痒、寒战发生率低。复合10µg的右美托咪定腰麻将在本科进一步研究探讨。

有研究结果显示，5µg右美托咪定与布比卡因复合行脊麻能显著增强布比卡因的麻醉效果，且有助于稳定血流动力学。右美托咪定与布比卡因复合行腰麻在各类型手术麻醉中显示出同样的结果。TAZNIM等[8]在下肢矫形手术中应用5µg右美托咪定和7 mg的布比卡因，其血流动力学更加稳定，为手术提供更好的麻醉方式。SOLANKI等[9]在创伤外科下肢手术中5.0µg右美托咪定复合布比卡因15 mg蛛网膜下腔阻滞能提供更好的术后镇痛效果。SISINTI等[7]在脐以下手术腰麻中右美托咪定加入布比卡因比单纯的布比卡因，具有更稳定的血流动力学，感觉和运动阻滞起效时间更快，且镇痛时间更长。

本研究B组镇痛时间、肛门松弛度等治疗效果明显低于A组，可能与采用的右美托咪定的剂量相对偏小有关。但GUPTA等[13]在腰麻中复合右美托咪定5µg与复合芬太尼25µg相比，降低了术后镇痛药的需求，有更好的镇痛效果。但其研究中为下腹部手术，应用芬太尼25µg和布比卡因12.5 mg。二者手术的阻滞平面要求不同，和镇痛效能要求不同，可能导致研究结果的差异。

虽然本研究B组感觉阻滞起效时间快于A组，但对手术和患者无实际的临床意义。B组未有瘙痒发生，故患者满意度高。SOLANKI等[9]、KIM 等[14]、赵刚等[15]研究发现，右美托咪定鞘内注射能增强布比卡因的腰麻效果，即感觉阻滞起效时间缩短和运动阻滞持续时间延长。

小剂量局部麻醉药复合右美托咪定腰麻，应用于肌肉松弛要求不高的腹部以下手术，如经输尿管镜碎石取石术和经尿道前列腺切除术等，其血流动力学稳定，尤其在老年体弱高危患者更显其优越性。KIM等[14]在老年患者经尿道前列腺切除术中应用低剂量的布比卡因6 mg加入右美托咪定3µg术后镇痛时间延长、起效时间加快、运动恢复时间也延长。但右美托咪定费用相对较高。

总之，布比卡因复合右旋美托咪定与布比卡因复合芬太尼腰麻行肛肠病日间手术均效果可靠。但复合右美托咪定瘙痒发生率低，患者满意度更高，可为肛肠病日间手术患者提供更为舒适的麻醉方案。