张江国，汪之沫（.蛇口人民医院消化内科，广东深圳5805；.南山区人民医院消化内科，广东深圳 5805）

结直肠癌是我国发病率位居第4位的恶性肿瘤。随着老龄化、饮食结构改变等因素的存在，其发病率和死亡率有逐年升高的趋势[1]。肥胖增加各种肿瘤如结直肠癌等的风险[2]，也会提高原发肿瘤的复发率及死亡率[3]。体力活动能够降低结直肠癌及结直肠腺瘤的风险并可减少结直肠癌的复发率及死亡率[4]。超重和肥胖引起炎症和内脏脂肪素、胰岛素信号传导的变化，进而可能促进肿瘤的发展[5]。体力活动可能通过降低胰岛素及胰岛素样生长因子（IGF）水平进而抑制肿瘤的发生、发展[6]。近期有研究发现，在行结直肠癌根治术后患者中，肥胖能够增加结直肠息肉及腺瘤的复发，而不同程度的体力活动能够减少息肉及腺瘤的复发[7]。

非精性脂肪肝（NAFLD）是以肝细胞内脂肪过度堆积为主要特征的临床综合征，NAFLD患者结直肠腺瘤发生率较非NAFLD人群明显升高，NAFLD是结直肠腺瘤发生的重要危险因素，且NAFLD的严重程度与结直肠腺瘤发生的风险成正比[8]。目前，尚不明确NAFLD合并结直肠腺瘤的患者行内镜下腺瘤切除术后腺瘤复发的危险因素，也不清楚肥胖和体力活动在NAFLD患者结直肠腺瘤复发中的作用。本研究的目的是分析NAFLD患者结直肠腺瘤复发的危险因素及肥胖和体力活动在NAFLD患者结直肠腺瘤复发中所起的作用，为临床诊治提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2004—2017年在蛇口人民医院及南山区人民医院进行常规体检而确诊为NAFLD合并结直肠腺瘤并在上述2个医院进行内镜下切除的106例患者，排除冠心病、脑卒中、肝外肿瘤、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性脂肪肝患者。NAFLD的诊断参照2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》[9]中B超诊断脂肪肝的定义，并排除了饮酒总量折合乙醇量男性每周大于140 g（女性每周大于70 g）者，结直肠腺瘤的诊断为组织学诊断。患者临床信息包括年龄、性别、体重指数（BMI）、饮酒状态、抽烟状况，合并高血压、糖尿病、高脂血症状况。体力活动水平参照体力活动量分级标准分为静坐型，轻、中量活动型，大量活动型[10]：BMI分级标准参照文献[7]指标，BMI＜23 kg/m2为正常体重，BMI 23～＜25 kg/m2为超重，BMI≥25 kg/m2为肥胖。随访包括定期（3～6个月）回访患者体力活动水平、BMI等。随访的终点为结直肠腺瘤的发生或随访截止至2017年7月1日。

1.2 方法 通过结肠镜检查随访至随访截止日期或结直肠腺瘤的复发。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，均数之间比较采用t检验。Cox比例风险回归模型对可能引起结直肠腺瘤复发的危险因素及肥胖和体力活动与腺瘤复发之间的关系进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者特征 本研究共纳入106例NAFLD患者，其中男 80例，≥60岁 47例，BMI≥23 kg/m238例患者，有饮酒史（未达到酒精性脂肪肝的诊断标准）40例，有抽烟史28例，合并高血压27例，合并糖尿病40例，合并高脂血症31例，肠镜检查次数大于1次27例，有结直肠癌家族史10例。在平均随访周期为（28.3±12.3）个月时间内，所有纳入的NAFLD患者分为静坐组（n=28）和体力活动组（n=78）。与静坐组比较，体力活动组具有较低比例的抽烟、高血压等病史，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、年龄、BMI、饮酒史、合并糖尿病、高脂血症病史、肠镜检查次数和结直肠癌家族史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。首次被切除腺瘤患者的腺瘤临床特征见表1。

表1 研究人群的临床特征[n（%）]

2.2 Cox回归分析确定NAFLD患者中腺瘤复发的危险因素 所有待评估的10项危险因素中，单因素Cox回归分析显示除了性别、抽烟、肠镜检查次数外，≥60岁、BMI≥23 kg/m2、有饮酒史、高血压、结直肠癌家族史、糖尿病、高脂血症等均为结直肠腺瘤复发的危险因素，体力活动可降低结直肠腺瘤复发的风险。经过多因素Cox回归分析发现，NAFLD患者年龄大于或等于60岁结直肠腺瘤复发的危险分别是年龄小于60岁的6.30倍，BMI≥23 kg/m2是 BMI＜23 kg/m2的 9.21 倍，有结直肠癌家族史是无家族史患者的6.15倍（P＜0.05）：体力活动为NAFLD患者结直肠腺瘤复发的保护因素，其优执比（OR）[（95%CI）值分别为0.25（0.07～0.91）。见表2。

2.3 亚组分析 以BMI＜23 kg/m2的患者作为参考值，BMI 23～＜25 kg/m2的患者腺瘤复发的OR值为 5.19（95%CI2.72～9.89）（P＜0.01），BMI≥25 kg/m2的患者腺瘤复发的OR值为 17.40（95%CI5.24～57.77）（P＜0.01）。然后分析不同活动量的患者腺瘤复发的风险，以静坐型的患者作为参考值，轻中量活动型的患者腺瘤复发的OR值为 0.66（95%CI0.32～1.36）（P=0.26），大量活动型的患者腺瘤复发的OR值为 0.49，（95%CI0.25～0.96）（P=0.04）。在BMI≥23kg/m2的患者中，静坐型患者中14例复发，而轻、中量活动型中有4例复发，大量活动型有2例复发，轻、中量活动型和大量活动型患者腺瘤复发的比例均较静坐型明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 NAFLD患者结直肠腺瘤复发单因素及多因素Cox回归分析

3 讨 论

腺瘤-腺癌发展顺序是一个结直肠癌发生、发展重要的过程，其中包括基因突变的积累、表观遗传学改变、腺瘤性息肉的转换等。有研究显示，内镜下切除结直肠息肉能够阻止结直肠腺癌的发生[11]。因此，接受结直肠内镜下息肉切除的患者是结直肠癌发生的高危人群，需要进行常规内镜筛查[12]。年龄、性别、结直肠癌家族史、肥胖等是结直肠癌复发的危险因素[13]，但是肥胖和体力活动在NAFLD患者结直肠腺瘤性息肉复发中的作用目前尚不清楚。

有研究发现，抽烟、合并高血压也能增加结直肠腺瘤复发的风险[14]。作者发现，静坐组抽烟、高血压等病史比例均明显升高，但多因素回顾分析未能发现抽烟、高血压与结直肠腺瘤复发之间的相关性，这可能与抽烟及高血压等因素的作用弱于肥胖、体力活动等因素有关。本研究结果显示，年龄大于或等于60岁、BMI≥23 kg/m2、有结直肠癌家族史是NAFLD患者结直肠腺瘤复发的危险因素，NAFLD患者老龄化（≥60岁）后机体的免疫自稳及防御功能失衡进而引起腺瘤的复发[15]，而超重和肥胖（BMI≥23 kg/m2）的NAFLD患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高水平的IGF-1，这些因素促进炎性因子的释放，可能是超重和肥胖促进结直肠腺瘤的复发的原因[16]：有结直肠癌家族史的NAFLD患者腺瘤易于复发，可能与这些患者携带结直肠肿瘤的易感基因有关，在各种环境因素刺激下易于复发腺瘤，因此还需要进一步开展相关研究进行明确。NAFLD患者BMI越高，其结直肠腺瘤复发的风险越高，提示随着肥胖的加重，肥胖介导的炎症因子的水平进行性升高，进而增加结直肠腺瘤的复发风险[5]。单因素Cox回归分析发现，合并糖尿病、高脂血症的患者其结直肠腺瘤复发的风险升高，但多因素分析未发现其与腺瘤复发之间的相关性，这与TANIGUCHI等[16]的研究结果不一致，可能与本研究糖尿病及高脂血症患者所占比例与上述研究不一致有关，需要进行前瞻性研究给以明确。

本研究结果还显示，轻、中量的体力活动不能明显降低NAFLD患者结直肠腺瘤的复发率，提示轻、中量的体力活动不足以对抗NAFLD患者体内的危险因素：而大量活动的NAFLD患者结直肠腺瘤复发的风险明显降低，这与PARK等[7]的研究结果相似，大量体力活动可能是通过改善NAFLD患者体内的胰岛素抵抗、降低血中胰岛素水平、减少体内炎性因子的蓄积，进而降低结直肠腺瘤的复发。作者发现，随着运动量的增加，体重超标的NAFLD患者结直肠腺瘤复发的比例会降低，提示积极的体力活动能够有效降低上述患者的结直肠腺瘤的复发，应鼓励超重的NAFLD患者积极进行体力活动。本研究属于回顾性研究，可能存在样本量有限、单中心的分析等造成的偏倚，研究结果需要前瞻性研究进一步证实。

总之，本研究发现年龄大于或等于60岁、BMI≥23 kg/m2、有结直肠癌家族史是NAFLD患者结直肠腺瘤复发的危险因素，轻、中量的体力活动不能明显降低其结直肠腺瘤复发，大量体力活动的患者结直肠腺瘤复发的风险明显降低，随着运动量的增加，体重超标的NAFLD患者结直肠腺瘤复发的比例降低。对于具有上述危险因素的NAFLD患者，还需加大体力活动量降低结直肠腺瘤的复发。