柳 莉，闫倩俐，冯艳华（中国中医科学院广安门医院南区院感办，北京 102600）

血源性病原体指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫获得性病毒（HIV）等。对于无相应抗体的个体而言，职业暴露导致的乙型肝炎感染率为6.00%～30.00%，丙型肝炎为5.00%～10.00%、HIV为0.3%[1]。医务人员因其特殊的工作性质频繁接触血液和体液，感染血源性病原体的风险大大提高。本院规范监测血源性病原体职业接触5年医务人员共计49例，血源患者传染病阳性：丙型肝炎3例，乙型肝炎4例，梅毒2例，无一例感染病例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年1月至2016年12月医务人员职业接触报告49例。除静脉加药、抽取药液、换药、拆线等操作过程中发生的无菌性损伤外，如无血液、体液污染的注射器针刺伤，破损安瓿划割伤，清洁刀片割伤等。

1.2 方法 按照《血源性病原体防护导则》和医院内感染监控管理系统针刺伤模块项目要求制定个案登记表，包含职业接触后的评估、预防和随访。对每一例职业接触医务人员和血源患者进行详细登记，同时进行HBV、HCV、HIV检验，通过评估进行后续的跟踪检验及治疗措施，对评估对象存在的心理问题进行耐心地解释和安慰。本院鼓励医务人员发生职业接触后及时上报，相关检验、治疗和预防接种乙型肝炎疫苗等费用均由医院承担。

1.3 数据处理 个案信息录入北京市医院统一使用的感染监控系统的针刺伤模块，医院感染监控管理系统Version2.0由北京市卫生和计划生育委员会医政处、北京市医院感染管理质量控制和改进中心、北京民科医疗电子技术研究所联合开发（2006年8月版）。导出分类统计数据并录入Excel软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 49例职业接触医务人员基本情况分布 高发工作类别：护士（85.71%）；工龄分布呈现2个高发段：＜1年（26.53%）和 6～＜10年（28.57%）；受伤高发时间段：9：00～12：00（44.90%）和 13：30～16：00（32.65%）。见表1。

表1 49例职业接触医务人员基本情况分布

2.2 49例职业接触医务人员血源性病原体感染风险分布 职业接触医务人员乙型肝炎疫苗接种率为65.31%，受伤后进行规范的应急处理100.00%；明确有不正确操作占79.59%：受伤前85.71%的医务人员不知道血源患者是否有经血传播疾病；伤害发生由自己导致占73.47%；受伤时81.63%医务人员没戴手套。见表2。

表2 49例职业接触医务人员血源性病原体感染风险分布

2.3 49例职业接触医务人员科室地点及环节分布高发科室：急诊科（22.45%）、普外科（18.37%）、综合内科（10.20%）；高发地点：病房内（42.86%）、急诊室（22.45%）、病区处置室（12.24%）；高发环节：废弃物处理（53.06%）、输液拔针（22.45%）。见表3。

表3 49例职业接触医务人员科室地点及环节分布

3 讨 论

血源性病原体职业接触的医务人员基本情况分布中，护士依然是血源性病原体感染的最高风险人群，职业接触以针刺伤为主，这与护士较多进行静脉滴注、抽血等操作有关，与国内相关报道基本一致[2-4]。因此，护理群体及其工作环境和操作环节应是血源性病原体防护的研究重点。有调查发现，护士针刺伤的高发生率与其工作性质密切相关，82.1%的护士认为工作繁忙是针刺伤发生的主要原因[5]。本调查中，工龄小于1年人员所占比例多，与技术不熟练、防护意识薄弱有关，应加强培训和带教指导。监测发现，6～＜10年工龄人员属于科室主力人员，具有防护意识但工作量大时易焦虑，注意力不集中，反而容易受伤。本调查受伤时间段分布显示，针刺伤多集中发生在患者集中静脉滴注、注射的时间段。提示集中治疗时间段可适当增加护理人员，降低工作强度，保证规范操作，减少失误，降低针刺伤发生率。江丽萍等[6]研究最后确定护理人员发生针刺伤根本原因为静脉滴注患者多、工作量大、人员配备相对不足，所以应加强人员配备，医院应根据实际需求，配备足够的护士；另一方面，根据各时段工作量实行弹性排班，保证护士治疗操作时间充足，与本院监测发现一致。本调查中，发生职业接触的4名医生中，有2名分别是腰椎穿刺、腹膜穿刺操作后处理针头时被刺伤，提示应加强临床医生有创操作中的防护培训，尤其是手术科室。外科患者一般需手术治疗和病房常规治疗，分别由医生和护士执行，从而使外科发生职业暴露的风险增加，且外科职业人员中医生比例略高于护士[7]。

医务人员血源性病原体职业接触感染风险分布中，暴露于HBV感染的风险较高，受伤前未接种HBV疫苗人数占34.7%，有调查显示，中国医务人员职业暴露源阳性分布主要以HBV为主（58.69%），其次为梅毒（14.03%）、HCV（12.48%）、HIV（4.12%）等[8]。故医务人员均有必要接种乙型肝炎疫苗，这是预防乙型肝炎传播的最有效措施，也是预防血源性病原体传播的主要措施。本调查中，伤害发生后79.60%的医务人员认识到自己有不正确操作，伤害发生由自身原因导致占73.47%，受伤时81.63%医务人员未戴手套，这3种情况的发生均与医务人员的习惯性操作有关，操作中重视步骤过程疏忽了防护，不正确操作多发生在静脉滴注、注射后拔针完毕针头处置过程中。在我国，临床护士在执行污染操作时戴手套的依从性并不高。文献证据描述推荐戴双层手套的医务人员为手术室工作人员、外科医生、在执行高度危险的外科和产科操作时的医务人员[9]。而护士常规工作量较大的静脉滴注、注射操作无戴手套要求。

本调查中，受伤前85.71%的医务人员不知患者是否有传染性疾病，暴露了目前医院传染病管理的薄弱环节，一般手术患者必须要有经血传播传染病8项检查，而普通内科患者则没有强制要求。加强住院患者血源性传染病检测，一方面可使已感染但无临床症状的患者了解自身疾病的存在，及早采取相应措施；另一方面也可使医务人员在运用诊疗手段的过程中“有备而战”，一旦不慎造成职业暴露，能根据患者的实际情况积极规范处理和预防性用药，最大限度地减少血源性传染病职业暴露及感染的发生[10]。病区可按相关要求给传染病阳性患者设置警示标识，使每位医务人员一目了然，操作前加强重视。同时强化操作中易疏忽环节，如接触可见血液污染物品时戴手套，丢弃污染针头时确认投入利器盒，避免暴露在利器盒外的带血污染针头刺伤同伴。

本调查中，血源性病原体职业接触的高发科室依次为急诊科、普外科、综合内科，在本院均是静脉滴注、注射治疗工作量较大，节奏快、强度大的科室。急诊科患者多发病急且病情复杂、变化快，急诊护士常常在患者既往病史不清、诊断不明确的情况下投入到繁忙的抢救工作中，其潜在的危险性大，因针刺伤而导致的职业暴露概率高[11]。有研究报道，加强管理持续改进，可降低职业暴露发病率[12]。相关研究将计划行为理论应用到急诊科护士针刺伤预防管理中，能提高急诊护士对针刺伤预防动机水平，针刺伤发生率由64%下降至20%[13-14]。外科护士职业暴露事件中，以针刺伤、锐器损伤为主[15]。其中导致针刺伤的工作环节中，注射器废弃、患者进行静脉注射和拔针出现频率最高[16]，与本院监测基本一致。本调查中，手术室占8.16%，数量不多，但手术医生、护士被术中带血的针头或刀片刺伤，或术中被血液、体液喷溅，接触污染物的量大，感染风险较高。其中1例护士术中被梅毒阳性患者血液喷溅眼睛，虽然应急处理、追踪检查及预防治疗及时正确，护士未被感染，但其心理压力过大，影响了正常工作，提示手术室职业接触防护至关重要。本调查中，医院内保洁员职业接触数量不多，但也应高度关注，一般担任医院内医疗废物的收集、转运工作，由于缺乏基本医学常识，一旦被刺伤，担心被感染的压力明显增大，恐惧、焦虑明显，心理疏导难度较大。保洁员培训流程应简单易懂，明确操作步骤和危险环节，尽可能减少职业伤害。职业接触高发地点依次为病房内、急诊室、病区处置室；高发环节依次为废弃物处理、拔输液针、拔注射器针头、废弃物处理病房内明显多发，与不能提供随手可及的锐器盒有关，废弃物需要转运到处置室进行二次分拣处理，增加污染、刺伤机会。提示应配备不同型号的利器收集盒，摆放位置合理，以医务人员操作后能最快最短距离安全收集污染的利器为标准。医院医疗废物的规范处理，特别是污染利器及时收集，能降低医务人员被刺伤的概率，是降低医务人员职业接触风险的重要环节。

医院血源性病原体监测对保护医务人员健康至关重要。本院医院感染管理办公室作为医院内血源性病原体职业预防的主管职能科室，对每一位发生血源性病原体职业接触的职工进行详细询问并登记：情景再现受伤害过程，判断应急处理是否规范，查找环节疏漏，分析原因，进行客观评估同时进行心理疏导，缓解思想压力。应重视职业暴露后的心理支持[17]。有研究报道，医务人员发生血源性职业暴露后有不同程度的心理反应如创伤后应激障碍（PTSD）、压力、焦虑、抑郁，应引起医务人员、医院内感染控制管理部门和医院管理层的重视[18]。定期分析监测数据，调整培训对象和内容，对手术室及供应室护理人员、新入职人员、急诊外科等手术科室医务人员、保洁员等高风险人员进行重点培训。持续完善监测报告制度，强化应急处理流程，保证医务人员发生职业接触后及时正确应急处理，最大限度地减少血源性物质的污染。深入调查职业接触的环节及发生原因，优化高危环节操作流程，如临床科室备用充足的防护用品，合理放置随手可及的利器盒，指导医生操作后正确处理污染物品。严格执行消毒隔离制度和标准操作规程，规范医务人员操作，落实标准是预防经血传播疾病的关键环节。医院资金保障检查治疗费用，鼓励医务人员及时上报，解除了医务人员的后顾之忧，又能促进医务人员积极学习职业防护知识。多项措施联合，落实《血源性病原体职业接触防护导则》，保护医务人员免受血源性病原体职业接触伤害。