万 霞 ，杨文波 ，刘小妮 ，张 祥 ，，王 一 ，王久存 ，4，5△，陈向军 ，，5△（.复旦大学生命科学学院，上海0048；.复旦大学附属华山医院神经科，上海00040；.复旦大学神经病学研究所，上海00040；4.复旦大学泰州健康科学研究院，江苏泰州56；5.复旦大学风湿免疫过敏性疾病研究中心，上海 0048）

肌萎缩侧索硬化（ALS），俗称“渐冻症”，是一种迅速进展的神经系统退行性疾病，以运动皮层、脑干运动核团和脊髓前角运动神经元进行性变性为特征，临床上主要表现为进行性肌萎缩、无力、肉跳及肌张力增高、病理反射出现。患者多因呼吸肌受累导致的呼吸衰竭或并发肺部感染而死亡[1]。患者自发病史平均生存2～4 年[2]。该病较罕见，每年发病率为（1.5～2.7）/10 万，患病率为（2.7～7.4）/10 万[3]，男女患病比例约为 1.5∶1[4]，平均发病年龄55～65岁[5]。该病大多为散发，家族病例占5%～10%。目前，ALS的病因学研究主要集中在相关致病基因的研究方面，多种新型致病基因如TBK1等被不断发现[6]。但ALS的发病并不能完全归因于遗传易感性，环境因素特别是职业暴露、吸烟、饮酒等可能与ALS的发病也有关。本研究在国内患者与健康人群的病例对照研究的基础上进一步进行回顾性分析，以期明确吸烟、饮酒、饮茶等生活方式与ALS发病是否存在相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月1日至2017年1月30日就诊于复旦大学华山医院神经内科门诊ALS患者92例作为观察组。诊断符合改良El Escorial标准。在江苏省泰州市自然人群队列中，根据年龄和性别并按1∶4的比例进行匹配，排除有ALS或其他神经科疾病且无ALS家族史的368例作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 包括两组人口学资料，如姓名、性别、年龄、民族、联系电话、家庭住址、婚姻状况、职业及工作强度、吸烟史、饮酒史、创伤史、饮茶史等。吸烟者为目前或曾经每天至少1支，连续吸烟超过半年，反之为不吸烟者；饮酒者为目前或曾经每天至少50 g（20 g酒精），连续饮酒超过半年，反之为不饮酒者；饮茶者为目前或曾经每天至少1杯（50 mL），连续饮茶超过半年，反之为不饮茶者。同时，收集ALS患者的临床资料，如发病部位、首发症状、起病日期、确诊日期、患者主要症状与体征、伴随症状、疾病的进展、病后病情变化、系统回顾及病程。辅助检查资料∶肺功能相关参数如用力肺活量预测值（FVC%）、神经电生理检查（肌电图与神经传导检测）。本研究通过独立的伦理学会备案并获得批准。同时患者签署知情同意书允许对病历和数据进行统计分析。

1.2.2 meta分析研究选择与数据提取

1.2.2.1 资料来源与提取 分别以“amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 smoking/cigarette、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 drinking/alcohol、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 tea、amyotrophic lateral sclerosis/ALS”为关键词在PubMed、Web of Science、万方、中国知网等数据库中检索到2017年1月的文献，语种限制为英文和中文，分别纳入已发表的关于吸烟、饮酒、饮茶与ALS发病风险关系的病例对照研究。

1.2.2.2 纳入和排除标准 纳入国内外到2017年1月已公开发表的有关吸烟、饮酒、饮茶与ALS发病风险关系的病例对照研究。纳入标准∶（1）文献为国内外发表的流行病学病例对照研究；（2）研究对象有明确的ALS诊断标准，对照组则无神经内科性疾病病史；（3）有研究开展年限和具体设计方案，以及明确的研究目的；（4）有完整的研究数据，能提供暴露因素的相对危险度（RR）值或暴露比值比（OR）等；（5）暴露因素定义基本相似。对于有争论的文献资料，均经过2名以上研究人员讨论后，再决定是否纳入。排除标准∶（1）评论、摘要、综述等形式；（2）未能获得原始数据；（3）研究群体有重合的研究，排除小样本研究；（4）文献质量较差或重复发表。

1.2.3 文献质量评价与资料收集 按照国际通用标准对各个研究进行评价，本研究主要采用斯尔-渥太华量表（NOS）评分法对所纳入的研究进行评分。其通过三大块共8个条目的方法评价病例对照研究，具体包括研究人群选择（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）评价或结果（outcome）评价。NOS对文献质量的评价采用星级系统的半量化原则，满分为9颗星。本研究纳入文献至少为4颗星。收集资料主要为标题、作者、期刊名称、发表日期、病例组和对照组人数、暴露因素（吸烟、饮酒）人数，并汇入数据采集表格中。meta分析过程见图1。

图1 meta分析过程

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件对数据行分析。符合正态分布的计量资料以表示，计数资料以率或构成比表示，计量资料以百分比表示，采用独立样本t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。meta分析文献使用NoteExpress整理，数据分析应用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行统计分析，计算病例组和对照组OR的合并值和95%置信区间（95%CI），并进行数据的异质性检验，如果P＞0.05说明各研究间同质性好，采用固定效应模型合并效应量估计，如果P＜0.05说明存在异质性，采用随机效应模型合并效应量估计。根据漏斗图及Egger线性回归来识别发表偏倚，统计检验采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例组的基本临床资料 纳入研究的ALS患者共92例，其中14例为延髓起病，上肢起病54例，下肢起病 24例；平均发病年龄（54.34±10.42）岁。不同性别患者的体重指数（BMI）、ALS功能评分量表（ALSFRSR）总分（肌萎缩侧索硬化功能评分量表，评估患者生活能力，评分为0～48分，对患者语言、流涎、吞咽、书写、进食、着装和个人卫生、翻身及整理床单、步行、爬楼梯、呼吸等方面进行评估）、FVC%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 92例ALS患者基本情况（n）

表2 不同性别ALS患者基本情况比较（±s）

表2 不同性别ALS患者基本情况比较（±s）

变量BMI（kg/m2）发病年龄（岁）FVC（%）ALSFRS-R表总分（分）延迟诊断（个月）男（n=59）22.59±2.97 53.76±10.09 76.06±16.57 35.41±6.55 16.04±13.94女（n=33）22.41±4.04 54.84±11.69 77.51±27.45 33.52±5.46 21.33±23.11 P 0.818 0.643 0.814 0.163 0.237

2.2 两组一般情况比较 病例组92例，其中男59例（64.1%），女 33例（37.9%），男女比例 1.79∶1；年龄 33～82岁，平均（56.15±10.45）岁，发病平均年龄（54.15±10.64）岁。对照组 368例，其中男 236例（64.1%），女132例（35.9%），平均年龄（56.24±10.37）岁。两组年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病例组 BMI均值为（22.53±3.37）kg/m2，小于对照组的（24.18±3.20）kg/m2，差异有统计学意义（P=0.000），差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 两组生活方式比较 两组吸烟、饮茶所占比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。关于是否饮酒与ALS发病关系的分析可得出，相比于从未饮酒者，饮酒或曾经饮酒者患ALS的风险较低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。根据研究对象的职业特点及自述劳动强度分级，分析两组劳动强度与ALS发病的关系，体力劳动者的ALS发病风险较脑力劳动者（办公室工作人员等）高，其中轻体力劳动强度者患ALS风险最高（OR=6.238，95%CI2.983～13.043），其次是重体力劳动强度（OR=2.897，95%CI1.432～5.863）。见表3。

2.4 meta分析结果

2.4.1 吸烟与ALS患病的关系 文献筛选结果按照预先设定的关键词，共检索出934条文献记录，通过查重去除重复后剩下521篇，然后对这些文献进行浏览标题和摘要后共排除495篇，剩下26篇可获得全文的文献，根据纳入标准和排除标准共排除14篇，最终通过文献质量评价，纳入meta分析的研究是12个，外加前文病例对照研究数据（ALS 2017）。

纳入发表时间为1999—2017年的13个（已发表12个，未发表1个）研究中，共有病例组3 838例，对照组15 269例。其中有9篇已发表的文献[7-15]及1篇未发表文献（即前文中病例对照研究）结果显示OR值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），另外3篇文献[16-18]结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），且OR值均大于1，首先，异质性检验中P=0.001，I2=63%，说明各个研究中存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析，OR合并值为 1.15（95%CI0.99～1.34），P=0.06，并不能认为与未吸烟人群相比，吸烟人群患ALS的风险性会增加。见图2、3。

图2 吸烟与ALS患病关系的meta分析中纳入研究的基本情况与相关结果

表5 两组生活方式比较

图3 吸烟与ALS患病关系的meta分析的漏斗图

2.5 饮酒与ALS患病风险的meta分析 文献检索结果根据预先设定的关键词，本研究共检索出1 324条文献记录，通过查重去除重复后剩下778篇，然后对这些文献进行浏览标题和摘要后共排除755篇，剩下23篇可获得全文的文献，根据纳入标准和排除标准共排除9篇，最终通过文献质量评价，纳入发表时间 为 1999—2017 年的 10 个研究[11，13，15，16-22]，另加 前文病例对照研究数据（ALS 2017），共有病例组6 691例，对照组 13 768例，见图4，异质性检验P＜0.000 1，故采用随机效应模型，OR合并值为 0.77（95%CI0.60～0.97），二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图4、5。

图4 饮酒与ALS患病关系的meta分析中纳入研究的基本情况与相关结果

图5 吸烟与ALS患病关系的meta分析的漏斗图

3 讨 论

ALS作为一种迅速进展的神经系统退行性疾病，目前尚无有效治疗药物，对其病因的探索包括内源性致病基因和外源性环境因素一直是该病研究领域的热点。本研究在基于国内人群的病例对照研究的基础上行系统回顾，研究吸烟、饮酒、喝茶等生活方式与ALS发病的关系。

3.1 吸烟 2009年ARMON等[23]研究者就对吸烟与ALS患病风险做了相应的总结，提示吸烟可能增加其患病风险。近年来，吸烟增加ALS研究的风险也进一步得到基础研究证实[24-25]。其机制可能是香烟烟雾中含有大量的针对细胞膜中某些分子如脂肪的氧化剂化合物有机酸并降低其抗氧化能力[26]。一个潜在的吸烟影响ALS风险的机制可能是吸烟损害内质网（ER）和线粒体的氧化产物[12，27]。本病例对照研究未发现吸烟增加ALS的患病风险（P=0.766），meta分析结果同样也表明吸烟人群患ALS的风险与不吸烟的人群相比，差异无统计学意义（P=0.06）。这可能与本研究样本差异、meta分析的选择偏倚、发表偏倚等影响有关。但需要注意的是，即使吸烟不是一个很强的ALS患病危险因素，也应鼓励全民戒烟，因为已证实吸烟与其他发病率较高的慢性疾病的发病有关，包括心血管疾病和癌症。

3.2 饮酒 迄今为止，人们已经认识到滥用乙醇会导致许多健康问题；但流行病学研究对适度饮酒与健康关系的结论存在分歧。饮酒与患ALS的风险同样如此。本研究发现，与无饮酒习惯者相比，有饮酒习惯者患ALS 的风险降低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。进一步行meta分析时，因数据难以分离中度和重度酒精饮用，本研究将目前或曾经每天至少饮酒50 g，连续饮酒超过半年者归为有饮酒习惯，其余者归为无饮酒习惯者，结果也表明酒精的摄入可能减少ALS的发病风险（OR=0.77，95%CI0.60～0.97），与本研究结果一致。考虑到研究异质性（I2=87%，P＜0.001），进行了分组和敏感性分析，并未发现有单个研究在很大程度上影响整体结论。因此，饮酒可能与降低ALS发病风险相关。本研究并未考虑饮酒量的多少与患ALS的量效关系，还有待后续进一步探索。

3.3 饮茶 茶是中国传统饮品。现已证实饮茶有诸多益处，不仅有助于减肥、预防心脏病、癌症等，还可降低阿尔茨海默病、帕金森病等神经变性疾病及脑卒中的发病率[28]。CHECKOWAY等[29]认为茶叶中的茶多酚和茶氨酸等成分有保护神经、抗氧化、调节细胞信号传导通路、铁螯合及抑制乙酰胆碱酶活性的作用。茶氨酸是天然水溶性谷氨酸类似物，能够通过血-脑屏障，是谷氨酸受体的竞争性拮抗剂，可同时拮抗a-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异嗯唑丙酸（AMPA）受体和N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体[30−31]，从而发挥其神经保护作用。本病例对照研究结果则未证实饮茶与降低ALS患病风险相关（OR=0.655，95%CI0.398～1.078）。目前，有关饮茶与ALS患病的研究仍然匮乏。FONDELL等[32]在2015年综合5个前瞻性队列研究结果并未发现大量的茶摄入（每天2杯或2杯以上与每天低于2杯相比）和ALS风险有关（RR=0.99，95%CI0.79～1.23）。相对于不饮茶者，也未发现每天饮茶量在2倍以上者，ALS患病风险增加。

3.4 劳动强度 ALS临床表现为上、下运动神经元进行性损伤、退变。一些研究推测高强度的体力活动与ALS发病相关，过多的体力活动可能会使体内产生更多的活性氧物质，从而损伤运动神经元[33-34]。剧烈运动随之的使过量谷氨酸释放，引起兴奋性氨基酸毒性[35]。也有流行病学研究表明，从事体力劳动、低BMI者ALS的患病风险增加[36-37]，职业运动员患ALS的风险增加[38]。本病例对照研究结果也表明，体力劳动是ALS患病的风险因素，与以往研究结果一致。但本研究仅根据患者职业粗略评估其体力劳动强度，并未包含患者日常生活其他体力活动如运动锻炼的影响。体力劳动强度的评估并未严格量化，难行后续meta分析。

综上所述，ALS致死率极高，威胁着人类的健康。其发病机制复杂，至今尚未明确。本研究通过病例对照研究与系统回顾，未证实吸烟与增加ALS的发病风险相关，也未发现饮茶对减少ALS患病风险相关。但饮酒可能与减少ALS患病风险相关，高强度体力劳动可能与增加ALS患病风险相关。受限于研究样本量、与meta分析的选择偏倚、已有文献资料的发表偏倚，因此部分结论仍需后续研究加以验证。