田 莹,史媛媛,李春影,韩珊珊

(吉林大学第二医院 麻醉科手术室,吉林 长春130041)

目前各大医院相继成立胸痛中心,建立绿色通道对胸痛患者进行及时准确的诊断及治疗。尽管明显缩短患者从入院到各项检查的时间,但是因导致胸痛的疾病众多,且难以在短时间内迅速做出准确鉴别诊断[1]。而临床最常见的胸痛疾病考虑为心绞痛或心肌梗死,在迅速安排造影检查发现冠脉血管正常后,此时才会考虑主动脉夹层或是肺栓塞的可能[2]。本文通过回顾性分析急性主动脉夹层以及心绞痛患者中D-二聚体和同型胱氨酸水平,探讨其在早期诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016年1月—2016年12月收治的105例主动脉夹层患者命名为夹层组,分别为主动脉夹层Stanford A型患者61例,主动脉夹层Stanford B型患者44例。同时随机选取同时期急性心绞痛患者105例命名为心绞痛组,随机选取同期105例门诊体检患者为对照组。夹层组和心绞痛组患者均在发病12 h内诊断入院,入院后采集静脉血进行凝血常规和血生化检测,搜集患者D二聚体和同型半胱氨酸的检测数值进行诊断及相关性分析。纳入标准：(1)经主动脉血管造影确诊为主动脉疾病,经冠脉造影确诊为冠心病患者。(2)发病时间小于12 h的急性期患者。(3)未合并严重肝肾功能障碍患者。(4)同意并签署进行本项目的患者,并经我院伦理委员会批准。3组术前一般资料见表1。

表1 3组患者一般资料比较

表中数据以均数±标准差或例(%)表示,*P<0.05

1.2方法D-二聚体应用积水公司试剂在全自动凝血分析仪(CP 2000)进行检测,检测方法为免疫比浊法。血液标本为患者入院后首次静脉血,距发病时间均小于24 h,检测结果在2h内迅速报告,本实验室参考值低于0.5 μg/ml。同型半胱氨酸采用循环酶法检测血浆总Hcy 水平,本实验室参考值低于15 μg/ml。

SNK-q检验,计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

夹层组D-二聚体浓度与心绞痛组以及对照组比较存在差异(P<0.05),心绞痛组和对照组D二聚体浓度比较无明显差异(P>0.05)，见表2。半胱氨酸浓度在心绞痛组和夹层组以及对照组比较存在差异(P<0.05),夹层组和对照组在半胱氨酸浓度上比较存在差异(P<0.05)。心绞痛组半胱氨酸浓度升高例数和夹层组以及对照组比较存在差异(P<0.05),夹层组和对照组在半胱氨酸浓度升高例数上比较存在差异(P<0.05)。D-二聚体和同型半胱氨酸浓度同时升高在3组患者中存在差异,且有统计学意义(P<0.05)。其中夹层组D-二聚体和同型半胱氨酸浓度同时升高和心绞痛组以及对照组比较存在差异(P<0.05),但心绞痛组和对照组之间比较无明显差异(P>0.05),见表3。

表2 3组患者D-二聚体、半胱氨酸浓度分别和主动脉夹层以及心绞痛的关系

*P<0.05,a与夹层组比较,b与心绞痛组比较,表3同

表3 3组患者D-二聚体和同型半胱氨酸浓度同时升高和主动脉夹层以及心绞痛关系

*P<0.05

3 讨论

目前以胸痛为主诉的疾病较常见的为心绞痛、主动脉夹层和肺栓塞[3]。其中肺栓塞因胸痛的同时大多伴有呼吸困难、咳血、血氧分压下降等伴随症状,较容易作出鉴别诊断,及时采取相应的诊疗措施。但是心绞痛和主动脉夹层在临床早期较难鉴别,二者都可为急性起病,疼痛性质(针刺状、撕裂性)、疼痛部位(前胸、后背)、伴随症状(大汗)都很相似[4],而对于这2种病的诊断金标准完全不同。故在入院早期能够通过相关检查措施鉴别此2种疾病具有重要意义。

D-二聚体作为凝血常规检验中的一项[5],可以迅速了解体内继发性纤溶功能。在心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、主动脉夹层、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等都会出现升高现象。目前已有报道D-二聚体在主动脉夹层的早期诊断中[6]的价值,但因仍存在假阴性的可能,仍需行主动脉血管造影检查。高同型胱氨酸研究较早,相对在冠心病中研究更多,多集中在对血管内皮损伤和冠心病的分期、分型方面,尚未作为早期诊断进行报道。本研究选取急性发病的主动脉夹层和心绞痛患者,目的是排除久卧导致深静脉血栓干扰D-二聚体和维生素、叶酸治疗后对患者高同型半胱氨酸数值的干预。

通过分析,我们发现夹层组患者的D-二聚体浓度明显升高,并和心绞痛组以及对照组存在差异(P<0.05)。分析原因,急性主动脉夹层发生后,血液通过内膜破口进入血管假腔,逐渐形成血栓,激活体内纤溶系统。且D-二聚体浓度升高患者达到95.24%,仍有假阴性的可能,我们这5例患者进行主动脉血管造影阅片后,未发现明显破口,可能是血栓形成后封闭破口导致激活的纤溶物质无法释放入血液。而心绞痛组和对照组D-二聚体浓度升高例数较少。同型半胱氨酸浓度在心绞痛组患者中明显升高,并和夹层组以及对照组存在差异(P<0.05),可能和较高的同型半胱氨酸对冠脉血管内皮的损伤较重,更易造成冠脉血管粥样斑块的形成相关。而同型半胱氨酸升高患者虽然在心绞痛组较高达到91.43%,但夹层组也达到56.19%,可能和夹层的病因本身包含血管的粥样硬化性病变,而血管粥样硬化又和同型半管氨酸的异常相关,故同型半胱氨酸在2种疾病的鉴别诊断中的意义有限。而D-二聚体浓度和同型半胱氨酸浓度同时升高在夹层组发生率达到51.43%,心绞痛组3.81%,对照组4.76%,差异有统计学意义(P<0.05),可以看出当两种指标同时升高时患者患主动脉夹层可能性大。

综上所述,在难以区分胸痛病因的情况下,血液化验指标中D二聚体浓度和同型半胱氨酸浓度同时升高患者可怀疑主动脉夹层的可能性较大,而单纯D-二聚体浓度升高也可考虑主动脉夹层的可能,但单纯的同型半胱氨酸浓度升高,可先进行心绞痛的相关检查。