任丽霞,刘 花,林桂波*

(吉林大学中日联谊医院 1.神经外一科;2.质量管理部,吉林 长春130033)

静脉血栓是威胁人类生命的第三大并发症，神经外科患者病情重、卧床时间长是血栓高发的科室，据报道[1]神经外科病人静脉血栓发生率高达34%，平均发生率在16%左右，外科手术时间、长时间住院等因素是引起静脉血栓发生的高风险因素。为了解神经外科患者血栓高的原因，对2016年1月1日到2016年12月31目神经外科出院病历进行回顾性调查，了解静脉血栓的发生情况及危险因素，为日后预防静脉血栓的发生及风险预测提供依据。

1 调查对象

2016年1月1日至2016年12月31日自神经外科出院的出院病历，共计1878例，其中形成静脉血栓病历135例，共发生血栓183处，全部为四肢静脉血栓。

2 调查方法

2.1调查人员及调查方法标准化

由两位调查员完成所有资料的回顾性收集，收集资料前，认真学习静脉血栓相关的知识并查阅大量文献，梳理与静脉血栓形成相关的风险因素，制定调查表，调查表中包括患者的基本信息4项，姓名、年龄、性别、住院号、诊断、静脉血栓发生的部位。与血栓相关的风险因素12项，住院时间、手术时间、输血量、中心静脉置管情况、影响血栓形成的药物应用情况、入院时患者的血糖水平、出凝血时间、血小板水平及是否使用气压垫治疗等。调查表中所涉及的风险因素主要结合Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表等静脉血栓评估量表中提到的风险因素及对文献的梳理结果所定。调查前两位调查员统一调查内容的取舍标准，并对调查结果分别复核两次。

2.2调查路径(略)

2.3血栓组纳入标准

经超声检查明确结果为静脉血栓的患者，包括深、浅静脉血栓。包括住多次周转病历，但住院时间连续者。

2.4血栓组排除标准

未做超声检查的患者、经超声检查但未发现血栓者。血栓发生与本次住院无关者。

2.5资料整理

记录患者血栓发生的部位、诊断、住院时间、住院到发生血栓的时间、手术到发生血栓的时间、入院时实验室检查的结果分析，如血糖、出凝血时间、血小板计数等。

2.6统计方法

计量资料用均数±方差，计数资料用卡方检验，资料收集及整理使用EXCEL表格，数据统计用SPSS18.0。

3 调查结果

3.1一般情况

本次调查总计查看病历1878例次，平均年龄52.70±15.651，男1236例次，女642例次，平均住院13.25±13.088。其中经超声明确结果为静脉血栓的有142例，按排除标准筛选后，135例纳入血栓组标准，平均年龄：58.44±12.008，平均住院日30.56±23.890；男性87例，年龄：59.5±11.60岁，平均住院日：24.0±23.51天；女性48例，年龄：63.0±12.43岁，平均住院日：23.0±10.58天，其他信息见表1。

表1 135例发生静脉血栓患者信息

3.2神经外科患者发生静脉血栓常见部位

血栓发生部位1-4处不等，共计183个部位，静脉血栓发生的部位见表2，最常发生的部位是小腿肌间静脉、头静脉和腘静脉。

表2 神经外科病人血栓好发部位

3.3神经外科病人中颅内胶质瘤、脑梗死、脑血管动脉瘤及椎管内占位病人易发生静脉血栓，发生比例均超过10%(见表3)。

表3 不同原发病患者发生静脉血栓的情况

3.4血栓组病人住院天数明显高于神经外科全年平均住院天数，见表4，经t检验，具统计学意义。

表4 血栓组与神经外科全年平均住院日比较

3.5入院时病人血糖、出凝血时间、血小板计数与标准参考值比较有意义，血糖、出凝血时间、血小板高于参考值范围(见表5)。

表5 血栓组病人实验室检查结果与标准参照值的比较

3.6血栓组135例病人中123例曾住过ICU病房，经统计分析他们平均住ICU的天数为9.56±8.411天，且98%以上血栓都是在住ICU期间或出ICU后形成的(见表1、表6)。

表6 血栓形成与住ICU前后的关系

4 讨论

4.1小腿肌间静脉、头静脉血栓是神经外科较常见的血栓，小腿肌间静脉血栓属于下肢深静脉血栓中的周围型，其泛指小腿比目鱼肌及腓肠肌静脉丛血管内的血栓。小腿肌间静脉丛不同于其他下肢深静脉，其分布于小腿腹背侧肌群中，分支多、管腔细、瓣膜少且相互交织成网，血液流动缓慢，相对于其他深静脉更易形成血栓。同时由于神经外科病人因疾病本身或手术等原因致意识状态差，肢体的自主运动障碍，或因偏瘫等原因导致肢体血流缓慢而易致下肢静脉血栓形成，本次调查中基底节脑出血病人中静脉血栓形成较为常见，主要是因为肢体偏瘫而致。而动脉瘤夹闭或是栓塞术的病人在手术前后都需要绝对卧床休息，减少了肢体的主动活动，且恢复时间略长，导致下肢血流缓慢，易引起血栓形成。其次因为神经外科病人术后脱水治疗原则的实施，多次反复使用20%%甘露醇或者呋塞米颅内脱水降压，使病人体液相对不足，血液浓缩，处于高凝的状态，易致静脉血栓形成。再次，临床治疗方案的实施需要静脉输液的密切配合，神经外科病人输液治疗的时间、周期都较长，大部分病人的输液选择在管径较粗的肘静脉或是留置静脉导管，反复穿刺或输入高浓度刺激性的药物(如脂肪乳、氨基酸及高渗性脱水药)，这些药物以及长期留置静脉导管会对静脉壁造成损伤，形成静脉炎，使其通透性增加，药物外渗，导致血小板聚集、黏附，形成血栓，易发生在头静脉处。

4.2发生血栓的病人住院天数(30.56±23.890天)较长，近似较文献报道[2]的住院时间(15.88±8.02天)的2倍，这可能与国内外病人住院治疗的观念差异有关。平均在住院后11天左右易形成静脉血栓，Joeky T等人[3]的研究发现颅内原发恶性肿瘤病人术后静脉血栓的发生率为2.3%-4.0%，尤其是神经胶质瘤病人的静脉血栓发生率较高(3.3%-7.5%)且在术后6周内发生静脉血栓的机率可高达9.3%。本次调查中神经胶质瘤病人28人中有5人发生了静脉血栓，此类病人病情反复，住院次数多，手术次数也多，是并发静脉血栓的常见病。 病人手术后3天左右发生静脉血栓较常见。手术时间超过4小时发生静脉血栓的机率较大，手术时间较Joeky T[3]等人的研究结果[191(134-252)分钟]略长。据调查88.89%发生静脉血栓的病人曾入住ICU过，平均住ICU的时间为9.56±8.411天，与文献报道[2]很接近。在神经外科2017年发生静脉血栓的病人中98%以上都是在住ICU期间或出ICU后发生的。因此对于住院时间超过11天且住ICU人需要更加注重静脉血栓的预防，同时手术时间超过4小时的病人也需加强静脉血栓的预防措施，尤其是脑出血(基底节出血)、颅脑损伤和脑血管动脉瘤的病人更应注意深入静脉血栓及输注液体部位深、浅静脉血栓有形成。

4.3神经外科血栓组病人入院时的实验室检查项目中血糖、出凝血时间不同程度的高于标准参考值，尤其是脑出血和颅脑损伤病人，其发生静脉血栓的机率较高。本调查中80%以上的血栓形成病人中原发病为脑出血、颅脑损伤和脑血管动脉瘤，此类病人发病急，病情重，处于严重的应激状态，入院及入院后血糖水平都会有一过性或持续一段时间的升高。研究[4-7]发现血糖水平对血小板、内皮祖细胞、组织因子都有一定程度的影响，使血小板病理性活化和对活化诱导剂反应性增强，血糖水平高导致血管内皮细胞损伤和功能紊乱，使组织因子活化易引发血栓的形成。因此对入院时病人患者有糖尿病或者血糖水平较高者，在调整血糖水平的的同时应考虑实施血栓的预防措施。

另外本次调查发现血栓组病人的平均年龄(58.44±12.008岁)高于全年出院病人平均年龄(52.70±15.671岁)，符合年龄越大，血栓发生的机率越大的结论。

静脉血栓的形成可以是单因素所致，也可能是多因素叠加所致，神经外科病人的病情、治疗原则及治疗手段在一定程度上都会引起肢体静脉血栓的形成，一个病人往往会有多种致静脉血栓形成的因素存在，通过本次调查发现神经外科病人静脉血栓的预防需考虑病人的年龄、原发病、治疗原则及治疗手段的实施方法等各方面的风险因素，同时也要考虑病人入院时的血糖、出凝血时间及血小板计数等情况综合判定静脉血栓形成的风险程度。通过本次调查对建立神经外科病人静脉血栓风险模型及预防体系的建立具有临床指导意义。