刘 峥

(泰安市妇幼保健院儿科，山东 泰安 271000)

手足口病是由肠道病毒感染引起的一种急性传染病，儿童常见，重症、危重症手足口病病例病情进展快、病死率高，致死原因主要为脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭等。个别危重患儿因早期未能及时识别而丧失最佳救治时机，所以充分认识危重型手足口病的临床特征非常重要。现将2009年4月至2017年9月，我院收治的160例手足口病危重症病例临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

160例手足口病危重症患儿，诊断均符合卫生部颁布的《手足口病诊疗指南》(2012年版)标准。其中男103例，女57例，年龄在5个月～5岁，平均年龄1.8岁，<3岁112例，≥3岁48例。

1.2方法

所有病例均进行以下检查；血尿粪三大常规、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、血糖、凝血分析、D-二聚体、C反应蛋白、胸片、心脑电图、咽拭子PCR定性核酸检查、脑脊液检查，有心功能不全者，行心脏彩超检查，经皮氧饱和度低于90%者查血气分析。常规监测心率、呼吸、经皮氧饱和度、血压、密切观察四肢末梢循环情况。

2 结 果

2.1辅助检查

血WBC/N↑CKMB↑肌钙蛋白↑心脏彩超心电图异常血糖 ↑CSF异常脑电图胸片COA-16阳性EV71阳性肠道通用病毒阳性未检测到病毒例数16011552824231532537346356%10071.93.117.515.614.495.6151.8745.628.821.93.7

2.2监测结果

发热嗜睡/无力易惊/肢体抖动呼吸急促呕吐血压异常叹气外周循环障碍眼球震颤 尿潴留四肢肌张力改变/活动障碍抽搐肺出血例数1601601601601233421181615983%10010010010076.821.313.111.3109.35.651.87

2.3治疗及转归

所有患儿入院后，按照手足口病诊疗指南，进行病情分级，根据病情分级进行分级管理和治疗，并且密切观察病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。治疗包括一般治疗、降颅压、抗病毒、保护心脑功能、短期应用小剂量糖皮质激素、大剂量免疫球蛋白、改善四肢末梢循环等，发生神经源性肺水肿、肺出血的病人给予机械通气治疗。所有危重症患儿入院后首先给予降颅压治疗，其次是糖皮质激素、人血免疫球蛋白。根据患儿颅内压情况20%甘露醇2.5～5.0 ml/kg.次，4～6 h一次；严重颅内高压者可联合甘油果糖治疗5ml/kg,12 h一次；肺出血或有神经源性肺水肿征象者，首次甘露醇5～10 ml/kg，甘露醇2～4 h一次，连用3次，必要时给予速尿1 mg/kg。降颅压过程中注意补钾，同时注意观察尿量及外周循环情况，避免导致循环血量不足和肾前性肾功能不全；同时甲基强的松龙2～5 mg/kg·d，肺出血患儿10 mg/kg，12 h一次，免疫球蛋白1.0 g/kg·d，连用2天；入院前3天患儿嗜睡无力明显，往往摄入极少，液体入量按80～100 ml/kg·d缓慢给予,液体张力1/3～1/2张，微量泵匀速输入(甘露醇及扩容药物除外)。注意监测水电解质及酸碱平衡，补充能量、维生素、退热等对症治疗，患者颅内压降低后，脱水剂的应用次数和用量快减；频繁呕吐者禁食禁水，腹胀及2天未排大便者给予开塞露通便；尿潴留患儿给予导尿；有肢体活动障碍者，加用神经节苷脂，甲钴胺；叹气频繁者及心电图改变者给予1,6二磷酸果糖、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠；持续心动过速、心脏彩超检查提示心脏收缩和舒张功能减低者，给予米力农0．25～0．5 μg/kg·min，四肢末梢循环不良者多巴胺、多巴酚丁胺；肺出血、呼吸急促、减慢或节律改变，频繁抽搐伴深度昏迷，面色苍白、紫绀、血压下降、脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显降低者给予机械通气治疗。160例危重患儿死亡1例，留有后遗症患儿2例。死亡患儿发生了神经源性肺水肿、肺出血，经抢救无效死亡。2例留有后遗症患儿均为腰髓受损，双下肢行走障碍，智力未受影响。其余患儿均完全康复出院。

3 讨 论

3.1手足口病是一种多发生在5岁以下儿童的常见肠道传染病，大多数病例临床表现轻微，预后良好，然而在我国手足口病重症、危重症病例的发病率并不低。本组病例资料与Ooi MH等报道一致[1]，重症、危重症手足口病主要发生在3岁以内的婴幼儿，病情进展快、凶险度高，部分病例可并发中枢神经系统感染、呼吸循环功能障碍等严重并发症，甚至死亡。我国卫生部手足口病专家组制定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》(2011年版)[2]临床将其四期：第1期为手足口出疹期、第2期为神经系统受累期、第3期为心肺功能衰竭前期、第4期为心肺功能衰竭期。进入第三期的患儿预后较为凶险。

病人从2期发展到第3期多在1天之内，偶有2天以上，如第二期的患儿早期发现干预，病情就会及时得到控制。从第3期发展到第4期有时仅有数小时，所以及时甄别出危重症临床意义重大。我们通过多年的摸索，发现心率呼吸增快、呕吐、站立不稳、嗜睡无力、全身湿冷、呼吸困难是危重型手足口病的突出表现，病人出现这些临床表现，必须立即进行抢救，否则可能就失去救治成功的最后机会。所有重症患儿我们均给予心电监护，并详细询问病史，认真查体，对于存在上述表现的患儿，加强观察和巡视，甚至10～30 min巡视一次，根据病情变化及时调整治疗方案，并每隔0.5～1 h就评判一次病人病情变化趋势，直至病情稳定。

3.2由于引起手足口病的肠道病毒有高度的嗜神经性，最常见的损害区域为脑干和脊髓[3]，肠道病毒感染引起中枢神经系统的损害国内外陆续报道。尤其是对EV71感染引起的重症脑炎的病理生理及影像学的报道均显示，重症EV71感染损伤部位集中在脑干和脊髓前角[4]。郑华伟等[5-6]报道显示EV71致死患儿中枢神经系统病变突出，并且报道中的病例脑干均受侵犯。国内外均有报道[7-8]显示肠道病毒71型感染手足口病并发中枢神经系统损害的主要发病部位为延髓后部、脑桥被盖部、中脑中部以及小脑齿状核、脊髓前角，还可能累及颈髓前角。脑干脑炎病情发展迅速，我们基层医院要想早期及时筛查出危重症，必须熟悉危重症的临床表现。

3.3我们通过临床观察，病人病情越严重，心率、呼吸升高越严重。经过治疗，病人病情改善，心率、呼吸也逐渐降至正常。所以我们推断心率、呼吸的异常度与脑干损伤的严重程度呈正相关。通过心率、呼吸异常的情况可以来判断病情的严重程度。如果患儿安静时心率>140次/分，呼吸>40次/分，这一类病人就作为重点观察对象，密切观察病情变化，及时调整治疗方案，反之心率降至140次/分以下，呼吸降至40次/分以下，病人发生神经源性肺水肿的危险警报基本可以解除。这是我们筛查重症手足口病的一个简单有效的方法，而且操作性强，病人无创伤，这个方法减少了工作的盲目性，在手足口病的发病高峰期，这个方法让我们能够及时筛查出重症病例，极大地提高了救治成功率。

3.4目前国内外对EV71感染对中枢神经系统的损害报道较多，非 EV71感染导致重症手足口病的报道相对较少。手足口病重症、危重症病例感染后可至心肺功能衰竭，张静等[9]报道显示非EV71感染病例也会出现心肺功能衰竭的并发症。所以现行的手足口病临床分期标准可用于EV71感染所致病例的评估，亦可用于非EV71感染所致病例的评估。我们这组病例有2例是EV71感染和1例非EV71感染，出现了肺出血，所以不管EV71感染，还是非EV71感染，我们都按统一标准来筛查重症病例。当然我们这种筛查办法还需要在临床上进一步验证，我们也恳切希望广大同仁给予指正。